עריכה – ד"ר גלעד שרמן
מומחה ברפואת ילדים ובמחלות זיהומיות
היחידה למחלות זיהומיות בילדים, בי"ח לילדים ספרא, מרכז רפואי שיבא
התרכיב לחצבת, חזרת ואדמת (Priorix, MMR) הוא תערובת של 3 נגיפים חיים מוחלשים: חצבת, חזרת ואדמת אשר הוכנו כל אחד בנפרד ועורבבו לפני תהליך ייבוש בהקפאה.
הכנתם של נגיף החצבת והחזרת כוללת בין היתר גידולם בתרבית של תאי עובר תרנגולת.
נגיף האדמת המוחלש עבר שינוי על ידי גידולו בתרבית תאים אנושיים דיפלואידיים.
התרכיב מכיל סורביטול כחומר מייצב, עקבות נאומיצין, חומצות אמיניות, לקטוז ומניטול.
אופן ומועדי המתן (ראה טבלת החיסונים בישראל)
מנה אחת של התרכיב כוללת 0.5 מ"ל וניתנת בהזרקה תת-עורית.
החל מספטמבר 2008, חיסון ה-MMR ניתן בתרכיב משולב עם החיסון כנגד אבעבועות רוח (Priorix-Tetra / ProQuad, MMRV) בגיל שנה ובכיתה א'.
ניתן לתת מנה שנייה של החיסון קודם לכן ובלבד שעברו 4 שבועות לפחות מחיסון קודם.
אם המנה הראשונה של החיסון ניתנה לפני גיל שנה, אין לספור מנה זו כתקפה ומומלץ לתת שתי מנות נוספות החל מגיל 12-15 חודש.
ניתן לתת תרכיב MMR בו -זמנית עם תרכיבים חיים-מוחלשים אחרים במקומות הזרקה נפרדים בגוף. במידה ולא ניתנו יחדיו, יש לשמור על רווח זמן של 4 שבועות לפחות בין מתן תרכיב MMR ותרכיבים חיים-מוחלשים אחרים (מלבד תרכיבים פומיים). אין צורך ברווח זמן בין תרכיב MMR ותרכיבים מומתים.
ועדת סל התרופות לשנת 2020 עדכנה את מתן תרכיב החיסון Priorix, כדי שיינתן מעתה והלאה במסגרת הסל גם עבור בני 18 ומעלה – למי שנולדו ב-1957 ואילך, למי שלא חוסנו עד כה בשתי מנות חיסון נגד חצבת וגם למי שאיננו זוכר אם כלל חוסן או אין בידיו תיעוד. אנשים אלו יהיו זכאים להשלים את שתי מנות החיסון ואם חוסנו בעבר במנה אחת, יהיו זכאים לקבל את המנה הנוספת.
תופעות לוואי
הסיכון לתופעות לוואי אינו גבוה יותר כאשר התרכיב ניתן לבעלי חסינות למרכיביו כגון לאחר חיסון קודם או מחלה טבעית. לאחר קבלת החיסון השני שיעור תופעות הלוואי נמוך יותר.
- תופעות לוואי מקומיות, כגון אודם, כאבים מקומיים ונפיחות באיזור ההזרקה, הן נדירות. כמו כן תופעות אלרגיות ככלל והלם אנפילקטי בפרט הן נדירות.
- 5-15% מהמחוסנים יפתחו חום ביום ה-5-12 שלאחר החיסון. החום עלול להימשך עד 5 ימים ובאופן פחות שכיח מלווה בנזלת, שיעול, דלקת גרון, דלקת עיניים או הגדלת בלוטות לימפה, וכן פריחה חולפת ב-5% ממקבלי החיסון.
- פרכוסים חולפים מופיעים לעתים רחוקות (מקרה אחד ל-3000-4000 חיסונים) עקב עליית חום מהחיסון ולא באופן ישיר מהחיסון. לא הוכח קשר בין קבלת חיסון MMR לבין הפרעה פרכוסית כרונית או נזק נוירולוגי קבוע ומחקרים עדכניים הפריכו את הטענה כי החיסון גורם לאוטיזם או מחלת מעי דלקתית.
- הסיכון לדלקת המוח (אנצפליטיס) לאחר החיסון הוא פחות מ-1 למיליון (לעומת מקרה אחד ל-1000 מקרי מחלה). Subacute Sclerosing Panencephalitis (SSPE) שהינו תהליך ניווני בלתי הפיך המתרחש מספר שנים לאחר המחלה ומוביל למוות, הוא נדיר בהקשר החיסון ואף יתכן שבין המקרים המדווחים אחרי חיסון היו ילדים שחלו בעבר בחצבת לא אופיינית אשר לא אובחנה. החיסון עצמו גרם לירידה משמעותית בשיעור SSPE ע"י צמצום תחלואת החצבת
- ירידה הפיכה בכמות הטסיות (טרומבוציטופניה) יכולה להתרחש במקרה אחד לכ-22,000-40,000 ממקבלי החיסון תוך חודשיים מהחיסון, כאשר רוב המקרים מתרחשים 2-3 שבועות מהחיסון. לא ידוע על מקרי תמותה בעקבות טרומבוציטופניה מהחיסון, והסיכון גדול פי 10 לאחר מחלה מאשר לאחר החיסון.
תופעות הקשורות למרכיב האדמת:
כאבי מפרקים מדווחים אצל 0.5% מהילדים המחוסנים ומערבים בעיקר מפרקים קטנים. כאבי מפרקים (ארתרלגיה) או דלקת חולפת במפרקים (ארטריטיס) המופיעים כ-1-3 שבועות לאחר החיסון, שכיח יותר בנשים לאחר ההתבגרות ומתרחש אצלן בשכיחות של 25% ו-10% בהתאמה. תופעות במפרקים שכיחות תמיד יותר לאחר מחלת האדמת מאשר לאחר החיסון כאשר משווים גילאים מקבילים.
תופעות הקשורות למרכיב החזרת:
נדירות וכוללות דלקת באשכים (אורכיטיס) ודלקת בבלוטות הרוק (פרוטיטיס).
הוראות נגד ואזהרות (בנוסף להוראות הנגד הכלליות למתן חיסונים)
במקרים שבהם נמנעים ממתן מנה נוספת של תרכיב MMR מומלץ לבדוק רמת חיסוניות ספציפית לחצבת, אדמת וחזרת.
- מחלת חום חדה – יש לדחות את החיסון עד להחלמה. מחלה קלה ללא חום, התקררות, דלקת אוזניים או שלשולים אינה סיבה לדחיית החיסון.
- תופעות אלרגיות – אינן שכיחות וברובן הן קלות וחולפות. הן מבטאות תגובה למרכיבים כמו ג'לטין או ניאומיצין. תגובה אנפילקטית היא נדירה. יש להימע ממתן החיסון אם ידוע על רגישות יתר אנפילקטית לאחד ממרכיבי החיסון.
- טרומבוציטופניה – המלצת משרד הבריאות בארץ הינה להימנע ממתן מנה נוספת של חיסון MMR במקרים שבהם הטרומבוציטופניה הופיעה בטווח של חודשיים לאחר החיסון. לילדים עם עבר של טרומבוציטופניה מכל סיבה שהיא יש סיכון מוגבר להופעת הסיבוך הזה ולכן יש לשקול את הסיכון-תועלת בילדים אלו.
- הריון – אין לתת חיסון MMR לנשים הרות. עם זאת, אין צורך להימנע מהריון לאחר קבלת התרכיב MMR, אין מניעה לחסן בני משפחה של אישה הרה ואם במקרה התרכיב ניתן לאישה הרה אין הצדקה לשקול הפסקת הריון.
- מתן לאחרונה של תרכיב המכיל אימונוגלובולינים או עירוי דם ומוצריו – יש לדחות מתן תרכיב MMR לתקופה של 3-11 חודשים (ראה טבלה בעמוד 3 בתדריך החיסונים). במידת האפשר יש לתת MMR לפחות שבועיים לפני מתן אימונוגלובולינים או עירוי דם ומוצריו.
- רגישות יתר לביצים – התרכיב החי כנגד חצבת וחזרת הוכן מנגיף שגדל בתרביות פיברובלסטים של עוברי עוף. למרות זאת התרכיב איננו מכיל כמות משמעותית של אנטיגנים של ביצים. ילדים רגישים לביצים הם בסיכון נמוך לפתח תגובה אנפילקטית מחיסון ה-MMR. לאור זאת, ילדים עם אנמנזה של רגישות לחלבון ביצה (כולל תגובה אנפילקטית) יקבלו תרכיבים המכילים חצבת וחזרת במקומות רגילים למתן חיסונים, כגון: טיפת חלב, בית ספר, מרפאה לנוסעים לחו"ל, מרפאה של קופת חולים (עדכון הנחיות משרד הבריאות למתן החיסון לבעלי רגישות אנפליקטית לחלבון ביצה 2012)
הנחיות במצבים מיוחדים
- שחפת – חיסון MMR איננו גורם להתלקחות שחפת. אין צורך בביצוע שגרתי של תבחין טוברקולין לפני מתן חיסון MMR. אם יש צורך לבצע תבחין טוברקולין מומלץ לעשותו ביום החיסון או רק 4-6 שבועות לאחריו, מכיוון שהחיסון מעכב זמנית את התגובה העורית לתבחין טוברקולין. ההשפעה על תבחין IGRA לא ידועה אך ההמלצות הן זהות כמו לתבחין העורי. למועמדים לקבלת חיסון MMR הסובלים ממחלת שחפת פעילה מומלץ לתת את התרכיב לאחר תחילת הטיפול נגד שחפת.
- חסר חיסוני: הנחיות בחיסון במצבים מיוחדים
- חולים עם זיהום ב-HIV: הנחיות בחיסון במצבים מיוחדים
- חולים המטופלים על ידי סטרואידים: הנחיות בחיסון במצבים מיוחדים
- היסטוריה אישית או משפחתית של מחלה פרכוסית או פגיעה סטטית במערכת העצבים: הנחיות בחיסון במצבים מיוחדים
- מתן חיסון MMR ותרכיבים אחרים: ראה הוראות כלליות למתן חיסונים
מתן חיסון MMR לאחר חשיפה
מתן תרכיב MMR עד 72 שעות לאחר מגע עם חולה חצבת יכול למנוע התפתחות מחלת קלינית של חצבת, ותיאורטית גם לאחר מגע עם חולה אדמת (אם כי אין לכך הוכחה מדעית).
חיסון צריך להישקל בכל אדם הנחשף לחצבת ללא היסטוריה חיסונית או לאחר חיסון אחד בלבד, ואין לו הוראות נגד מתן החיסון.
פרוט בתדריך החיסונים של משרד הבריאות
מתן אימונוגלובולינים (לא ספציפיים) לאחר חשיפה
מומלץ למגעים עלילים עם הוראות נגד לחיסון הפעיל, עד 6 ימים ממועד החשיפה לחצבת. המינון המקובל הוא 0.5 מ"ל/ק"ג דרך השריר או דרך הוריד (המנה המרבית לא תעלה על 15 מ"ל). במדוכאי חיסון ונשים בהריון יש עדיפות למתן דרך הוריד.
חיסון לאחר חשיפה לחזרת לא תמיד ימנע את המחלה.
פרוט בתדריך החיסונים של משרד הבריאות
מניעת אדמת בנשים בגיל הפיריון
יש לוודא כי נשים בגיל הפריון מוגנות מפני אדמת. אבחנה קלינית של אדמת בעבר איננה אמינה מספיק ואיננה מהווה אינדיקציה לחסינות לאדמת. מומלץ לחסן נשים בגיל הפריון (שאינן בהריון) ללא תיעוד אמין של קבלת שתי מנות תרכיב נגד אדמת אלא אם קיים תיעוד של כייל נוגדנים מגן לאדמת. במקרים הללו לא מומלץ לבדוק כייל נוגדנים לאדמת אלא לחסן. אין צורך באזהרת האישה להימנע מהריון לאחר קבלת החיסון. אם נמצא כי אישה הרה אינה מחוסנת לאדמת, מומלץ לתת את החיסון לאחר הלידה.
מניעת חזרת
מומלץ לחסן מתבגרים או מבוגרים שנולדו לאחר שנת 1957 שאינם ממלאים את אחד מהבאים:
א. תיעוד אמין של 2 מנות חיסון לחזרת שניתנו לאחר גיל שנה
ב. תיעוד רפואי של אבחנה קלינית ומעבדתית של חזרת
ג. תיעוד של כייל נוגדנים מגן לחזרת
במצב הזה לא מומלץ לבדוק כייל של נוגדנים לחזרת אלא לחסן. חיסון "מיותר" לאדם שהוא כבר מחוסן אינו גורם לנזק.
ב-2018 החלה עליה עולמית בתחלואת החזרת, כולל באנשים שחוסנו בשתי מנות חיסון. על פי ניסויים קליניים שבוצעו בארה"ב, מתן מנה שלישית נמצא בטוח ויעיל במניעת חזרת. על סמך ממצאים אלה, קיימת המלצה לתת מנה שלישית של חיסון לאנשים בסיכון לחזרת בזמן התפרצות, על מנת לשפר את ההגנה ולמנוע את סיבוכי המחלה בקרב אנשים הנמצאים בסביבה שבה גבוה הסיכון להידבק בחזרת עקב התפרצות.
אי לכך, במקרה של התפרצות של חזרת, יש לפעול כדלהלן:
א. לאנשים שחוסנו בעבר על ידי שתי מנות חיסון נגד חזרת, אשר מזוהים כחלק מקבוצה או מאוכלוסייה הנמצאת בסיכון גבוה לחזרת בגלל התפרצות, צריך לשקול לחסנם במנה שלישית של חיסון נגד חזרת.
ב. לא מומלץ לתת מנה שלישית של החיסון לאנשים שאינם מתאימים להגדרה זו.
להרחבה
קישור לתדריך החיסונים של משרד הבריאות
על המחלות חצבת, חזרת ואדמת והחיסון ב- Pink Book מטעם אתר החיסונים של ה-CDC