עריכה – עריכה – ד"ר דיאנה טשר,
מומחית ברפואת ילדים ובמחלות זיהומיות,
מנהלת היחידה למחלות זיהומיות בילדים במרכז הרפואי ע"ש אדית וולפסון
נגיף הפפילומה האנושי (HPV) הוא הזיהום השכיח ביותר המועבר במגע מיני בעולם המערבי והמחולל הבלעדי לסרטן צוואר הרחם וליבלות באיברי המין.
הזנים מסוג 16 ו – 18 אחראים לכ 70% ממספר החולות בסרטן צוואר הרחם מסוג תאי קשקש ול 80% מאדנוקרצינומה של צוואר הרחם.
כמו כן זני HPV גורמים ל- 65%-75% ממקרי סרטן הפות (VAGINA) והעריה ( VULVA), ל- 90% ממקרי סרטן פי הטבעת ( ANUS), 50% ממקרי סרטן הפין ול- 70% ממקרי סרטן הלוע.
הזנים 6 ו 11 גורמים ל 90% מהיבלות החרוטיות (Condyloma Acuminata) , כמעט כל המקרים של יבלות חוזרות בדרכי הנשימה בילדות וכן לנגעים טרום ממאירים בדרגה נמוכה באברי המין.
החיסון המיוצר באמצעות הנדסה גנטית הוא בצורת "חלקיק דמוי נגיף" המורכב מהחלבון העיקרי של קופסית הנגיף, ללא החומר הגנטי שלו. בצורה זו החיסון גורם ליצירת נוגדנים המונעים את היצמדות הנגיף לתאים אך הוא אינו יכול לגרום להתמרה ממארת.
מהו הנטל של מקרי סרטן צוואר הרחם בישראל ?
בישראל שיעורי התחלואה בסרטן צואר הרחם הינם מעט נמוכים יותר מאשר במספר מדינות במערב (היארעות שנתית של 5.6 מקרים ל-100,000), אולם שיעור מקרי התמותה עקב המחלה הינו גבוה יחסית (2.1 מקרי תמותה ל-100,000 בשנה). יתכן והתמותה הגבוהה יחסית נובעת משיעור ההיענות הנמוך יחסית לבדיקות תקופתיות של צואר הרחם (34.7% מהנשים בישראל לעומת 83.7% בארצות הברית).
על פי מחקר חדש שנעשה במעבדות "מכבי שרותי בריאות" בשיתוף עם משרד הבריאות (עבודת הדוקטורט של רוית בסל בהנחיית ד"ר אדוארדו שכטר, ד"ר ליטל קינן בוקר ופרופ' דני כהן), נמצא כי בישראל הזנים 16 ו- 18 גורמים לכ- 80% מכלל מקרי סרטן צוואר הרחם בנשים לעומת 70% בממוצע בעולם.
במאמר עדכני מישראל מדווח כי בישראל מאובחנים כל שנה 180 מקרים חדשים של סרטן צוואר הרחם ומדי שנה מדווח על כ-80 מקרי תמותה עקב המחלה. כמו כן, מדווח על כ-5000 טיפולים הנעשים בישראל כל שנה לשם הרחקת נגעים טרום סרטניים הנגרמים עקב הזיהום בנגיפי הפפילומה.
שני חיסונים הקיימים היום :
החיסון הדו ערכי GSK) Cervarix ): מכיל את האנטיגנים של הזנים 16 ו- 18 (אינו כולל את הזנים הגורמים ליבלות החרוטיות) בתוספת מערכת אדג'ובנט חדשה הכוללת מלחי אלומיניום בתוספת MPL. הוא אושר לשימוש בארץ בשנת 2008 ורשום לבנות ולנשים לבנות ולנשים בגילאים 9-45.
החיסון הארבע ערכי , MSD ) Gardasil ) מכיל את האנטיגנים של הזנים 16, 18 וגם 6,11 יחד עם מלח אלומיניום המשמש כאדג'ובנט. החיסון רשום לבנות ולנשים מגיל 9 עד 45 שנים ולבנים ולגברים מגיל 9 עד 26 שנים.
ניסויים קליניים הוכיחו ששני החיסונים משרים תגובה חיסונית מצוינת, ואפקטיביים ביותר במחוסנות. בשני החיסונים הודגמה הגנה טובה מאוד כנגד שינויים ממאירים בצוואר הרחם לאורך תקופת מעקב של שש שנים לפחות.
שני החיסונים הראו הגנה (אם כי נמוכה יותר) כנגד זנים עם פוטנציאל סרטני אשר לא כלולים בחיסון, בעיקר זנים 45 ו-31. לחיסון הדו-ערכי יכולת גבוהה יותר ליצירת נוגדנים נגד הזנים הללו (יותר נגד הזן 45) ואילו החיסון הארבע ערכי הדגים הגנה חלקית במניעת זיהום ונגעים טרום ממאירים בעיקר כאלו הנגרמים עקב HPV מזן 31.
למרות שהחיסונים יעילים במניעת זיהום כנגד הזנים של HPV שכלולים בהם, הם אינם משנים את התוצאות לגבי זיהום בזנים אלה אם התרחש לפני מתן החיסון.
חיסון תשע ערכי:
החיסון הזה מכיל בנוסף לזנים הקיימים בחיסון הרבי ערכי גם את הזנים 31, 33, 45,52,58. הכללה של הזנים הללו עשויה למנוע 20 אחוז נוספים של מקרי סרטן צוואר הרחם (מניעה של 90 אחוז מהמקרים לעומת מניעה של כ- 70 אחוז בשני החיסונים הישנים יותר).
מומלץ מתן שגרתי של החיסון נגד נגיף הפפילומה האנושי לנערות ולנשים בישראל.
החיסון כנגד נגיף HPV נכנס לתכנית החיסונים השגרתית.
החיסון לסרטן צוואר הרחם ניתן במסגרת חיסוני השגרה לבנות בכיתה ח' בגילאי 13-14 שנים, החל משנת הלימודים תשע"ד (2013-2014). בנוסף, החל משנת הלימודים תשע"ו ינתן החיסון לסרטן צוואר הרחם גם לבנים בכיתה ח' בגילאי 13-14.
החיסון מומלץ גם לבנות ולנשים בגיל 14-26 שנים (בהתאם ללוח חיסוני מבוגרים). ניתן לרכוש אותו במסגרת הביטוחים המשלימים של קופות החולים ובאופן פרטי.
אופן ומועדי המתן
ניתן להשתמש באחד משני החיסונים הקיימים בכפוף להתוויות שאושרו בעת רישום התכשירים:
החיסון הארבע ערכי , MSD) Gardasil) מאושר למתן בגילאים 9 עד 26 שנים ב-3 מנות לתוך השריר בזמן 0, 2 ו-6 חודשים.
החיסון הדו ערכי GSK) Cervarix ) מאושר למתן בגילאים 10 עד 45 שנים ב- 3 מנות לתוך השריר בזמן 0, 1 ו-6 חודשים.
מומלץ לחסן באחד משני החיסונים לקראת התחלת הפעילות המינית.
ניתן לחסן ל-HPV במקביל לחיסונים המומלצים האחרים.
בשלב זה אין ניסיון בשילוב שני החיסונים הללו.
מתן של 2 לעומת 3 מנות :
העבודות הקליניות הדגימו תגובה חיסונית טובה למדי גם לאחר שתי מנות של החיסון לסרטן צוואר הרחם במספר מגבלות:
- כל העבודות מתייחסות לבנות צעירות מגיל 14 שנים ולכן אינן ישימות לנערות מבוגרות יותר.
- אין מספיק נתונים ארוכי טווח לגבי היעילות הקלינית במניעת נגעים טרום סרטניים. בישראל
- החיסון ניתן בשתי נמנות לתלמידות בנות 13-14 שנים בכפוף לכך שגם הבנים יקבלו את החיסון מה שיגדיל את חסינות העדר ויקטין את החשיפה לנגיף.
חיסון נערים:
החיסון לנערים וגברים צעירים בהתאם להתוויות (לגילאי 9-26 שנים) מומלץ מהסיבות הבאות:
- חיסון לנערים יקטין את החשיפה של בנות הזוג לנגיף ויתרום להקטנת מקרי סרטן צוואר הרחם.
- חיסון נערים צפוי להקטין מקרים של סרטן פי הטבעת, הפין וסרטן הלוע אצל המתחסנים.
ניתן לחסן לHPV גם בנסיבות המיוחדות הבאות:
א. כאשר יש תשובה לא תקינה או לא חד משמעית של משטח PAP
ב. נשים מיניקות
ג. במקרים של דיכוי מערכת החיסון עקב מחלה או משנית לתרופה – אך אז לא ניתן להבטיח יעילות מלאה של החיסון (עדין אין מידע בספרות על כך).
מכיוון שהחיסון לHPV אינו כולל את כל הזנים שעלולים לגרום לסרטן צוואר הרחם, יש להמשיך בביצוע ההמלצות האיגוד הישראלי למיילדות וגינקולוגיה לבדיקות סקר לסרטן צוואר הרחם (כלומר, בדיקת PAP) אצל נשים צעירות ונערות שחוסנו.
מתן החיסון ל-HPV אינו מעודד התחלת פעילות מינית מוקדמת וכן אינו משנה את ההמלצות לגבי דרכי ההתגוננות כנגד מחלות המועברות במגע מיני.
ממצאים על מועילות/יעילות החיסון
כיון שההתמרה הממארת עלולה להופיע שנים ולעיתים עשורים לאחר הזיהום בנגיף, ההוכחה החותכת והמלאה ליעילות החיסון במניעת סרטן צוואר הרחם צפויה להתקבל בטווח הארוך יותר, בעוד מספר שנים. לעומת זאת, קיימות עדויות רבות למועילות החיסון כבר בטווח הקצר.
אוסטרליה היא מהמדינות הראשונות שהכלילו את החיסון לסרטן צוואר הרחם בתוכנית החיסונים הלאומית (בשנת 2007) עם השגת שיעורי התחסנות גבוהים (70%<). במסגרת התכנית ניתן החיסון לבנות בגיל 12-13 שנים תוך השלמת סדרת החיסון לנשים עד גיל 26 שנים.
נתונים מאוסטרליה מעידים כי כבר כעבור כ-4 שנים מהכללת החיסון נצפתה ירידה חדה הן בשיעור היבלות באברי המין בקרב נשים וגברים והן בשינויים טרום ממאירים בצוואר הרחם.
שכיחותם של ממצאים טרום סרטניים בצוואר הרחם בדרגה גבוהה (abnormality (high-grade בבנות שגילן פחות מ- 18 שנים פחתה משמעותית לאחר תחילת תכנית החיסונים בהשוואה ל 4 השנים שקדמו לתחילת התוכנית באוסטרליה.3 בארה"ב נצפתה ירידה משמעותית בנגעים טרום סרטניים בדרגת CIN2+ על רקע זני הנגיף 16/18 בנשים אשר חוסנו לפחות 24 חודשים קודם לבדיקת ה-PAP :(adjusted prevalence ratio=0.67.4)
בתקופת תכנית החיסון באוסטרליה צנח שיעור הנשים והגברים (עד גיל 30) שאובחנו עם יבלות באברי המין. הירידה המשמעותית ביותר נצפתה בקרב נשים מתחת לגיל 21. בקבוצת הגיל הזו השיעור פחת בלמעלה מ 90% (משיעור של 11.5% בשנת 2007 לשיעור של 0.85% בשנת 2011).5,6 5 ממצאים דומים תוארו גם במדינות נוספות (כגון דנמרק, ניו -זילנד, גרמניה וארה"ב).
סקר שנעשה בארצות ארצות הראה כי לאחר שש שנות חיסון, פחת ב-64% שיעור המצאות זני החיסון של HPV בבנות 14-19 שנים, וב-34% בבנות 20-24.
תופעות לוואי
על פי נתוני המחקרים הקליניים שני החיסונים נמצאו בטוחים ולא נצפה קשר לתופעות לוואי רציניות. לא נמצא שום קשר בין מתן החיסון הארבע ערכי לתגובות חמורות מהחיסון כגון תסמונת Gullian Barre, היווצרות קרישים בכלי הדם ומוות מהחיסון.
לא נמצא קשר סיבתי בין מתן החיסונים ל HPV לבין הופעה של מחלות אוטו-אימוניות.
ועדה של האיגוד הרפואי האירופי לא מצאה ראיות לקשר בין חיסוני HPV לבין תופעות כמו:
(complex regional pain syndrome (CRPS
(postural orthostatic tachycardia syndrome (POTS.
הוראות נגד
אין הוראות נגד מיוחדות מלבד הוראות הנגד הכלליות למתן חיסונים
אמצעי זהירות:
יש לדחות את החיסון בזמן מחלת חום חדה. מכיוון שלמתבגרות יש נטייה להתעלף בזמן מתן חיסונים, רצוי להושיב או להשכיב את המתחסנת במשך 15 דקות לאחר מתן החיסון.
החיסון ל-HPV אינו מומלץ לשימוש במהלך הריון, אך אין צורך בביצוע בדיקת הריון לפני התחלת סדרת החיסונים. אם במהלך קבלת החיסונים הנערה הרתה, יש לדחות את המשך מתן המנות הבאות עד לאחר ההיריון.
להרחבה
קישור לניר עמדה של החוג הישראלי למחלת זיהומיות בילדים
על המחלה והחיסונים קישור ל- Pink Book מטעם אתר החיסונים של ה-CDC
קישור לתדריך החיסונים של משרד הבריאות
מקורות מידע נוספים
Fairley CK. Quadrivalent human papillomavirus vaccination and trend in genital warts in Australia: analysis of nationalsentinel surveillance data.
Lancet Infect Dis. 2011;11(1):39-44.
Ali H, Donovan B, Wand H, et al. Genital warts in young Australians five years into national human papillomavirus vaccination programme: national surveillance data. BMJ 2013;346:f2032. Flagg EW, Schwartz R, Weinstock H. Prevalence of anogenital warts among participants in private health plans in the US, 2003–2009: potential impact of HPV vaccination. Am J Public Health 2013;103:1428–35.
Markowitz LE, Liu G, Hariri S, Steinau M, Dunne EF, Unger ER. Prevalence of HPV AfterIntroduction of the Vaccination Program in the United States.
Pediatrics. 2016;137: 1-9.
Baandrup L, Blomberg M, Dehlendorff C, Sand C, Anderson KK, Kjaer SK.
Significant decrease in the incidence of genital warts in young Danish women after implementation of a national human papillomavirus vaccination program.
Sex Transm Dis 2013;40:130–5.
Tomljenovic L, Shaw CA. Human papillomavirus (HPV) vaccine policy and evidence-based medicine: are they at odds?
Ann Med. 2013 ;45(2):182-93.
Bornstein J, Shavit O. Human Papillomavirus-Associated Diseases in Israel – The Controversy Continues. Vaccine.2013;31 Suppl 8: vii-x.
Chao C, Klein NP, Velicer CM, Sy LS, Slezak JM, Takhar H, Ackerson B, Cheetham TC, Hansen J, Deosaransingh K, Emery M, Liaw KL, Jacobsen SJ.
Surveillance of autoimmune conditions following routine use of quadrivalent human papillomavirus vaccine. J Intern Med. 2012;271:193-203.
Mok CC, Ho LY, Fong LS, To CH. Immunogenicity and safety of a quadrivalent human papillomavirus vaccine in patients with systemic lupus erythematosus: a case-control study. Ann Rheum Dis. 2013;72:659-64.
Human papillomavirus vaccination coverage among adolescent girls, 2007-2012, and postlicensure vaccine safetymonitoring, 2006-2013 – United States. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2013 Jul 26;62:591-5.
HPV vaccines: EMA confirms evidence does not support that they cause CRPS or POTS.
http://www.ema.europa.eu/ema/index.jsp?curl=pages/medicines/human/referrals/Human_papillomavirus_vaccines/human_referral_prac_000053.jsp&mid=WC0b01ac05805c516f