חיסון במצבים מיוחדים

פגים
מומלץ לחסן את הפגים על פי הגיל הכרונולוגי ולפי המינון הרגיל. אם הפג שוהה בפגייה לזמן ממושך יש להתחיל בתכנית החיסונים בבית החולים פרט לחיסון כנגד נגיף הרוטה שאינם ניתנים בתוך בית החולים.
מומלץ לתת את המנה הראשונה של החיסון לצהבת B רק כאשר התינוק מגיע למשקל של 2 ק"ג או בעת שיחרורו מבית החולים וזאת עקב עבודות שהראו אימונוגניות נמוכה מהרגיל של החיסון במשקלים נמוכים.
אם נולד תינוק במשקל נמוך מ- 2 ק"ג לאם נשאית של צהבת B, מומלץ לתת לתינוק HBIG Hepatitis B (Immune Globulin) תוך 12 שעות מהלידה וכמו כן להזריק מנה של החיסון הפעיל במקום אחר בגוף. כאשר התינוק מגיע למשקל של 2 ק"ג או במועד השחרור מהפגייה יש להתחיל בתכנית החיסון להפטיטיס B (3 מנות) מהתחלה (במלים אחרות המנה הראשונה שהתינוק קיבל לא תחשב כתקפה במניין החיסונים).
פרוט נוסף בפרק על החיסון לצהבת B

הריון
בשל הסיכון התיאורטי כי חיסון כלשהו יגרום נזק לעובר, מומלץ לחסן נשים הרות רק כאשר התועלת של חיסון כזה ברורה ורק כאשר מדובר בחיסון בעל טווח בטיחות גבוה. ככלל, רצוי לתת את החיסון לאחר גמר השליש הראשון של ההריון כדי להקטין את סכנת הטרטוגניות התאורטית.
התכשירים המותרים לשימוש בהריון אם קיימת התוויה מתאימה הם תרכיבים מומתים כגון תרכיב Td , החיסונים לצהבת A ו-B, החיסון כנגד כלבת, חיסון מומת לפוליו (IPV) , תרכיב נגד פנואומוקוק (פנאומובקס), וכנגד מנינגוקוק (מנצבקס).
מומלץ לחסן באופן שיגרתי נשים בהריון לשפעת בשל נתונים המצביעים על שכיחות יתר של אשפוזים וסיבוכים בהריון ולאחר הלידה.
יש להימנע ממתן חיסון חי מוחלש לנשים בהריון.
מתן חיסון חי בטעות:
במקרים של נשים הרות שקבלו בטעות מנה של MMR או חיסון לאבעבועות רוח אין ראיות לגרימת נזק לעובר על ידי התרכיבים.
אם אישה חוסנה כנגד אדמת או אבעבועות רוח בהיותה בהריון או הרתה תוך 3 חודשים לאחר קבלת החיסון אין הצדקה להמליץ על הפסקת ההריון כמו כן אין להזהיר את האישה להימנע מהריון לאחר קבלת התרכיבים הללו.
המצאות אישה בהריון בסביבה הקרובה של המחוסן אינה מהווה הוראת נגד למתן החיסונים כולל חיסונים חיים מוחלשים כגון MMR, החיסון לאבעבועות רוח והחיסון כנגד נגיף הרוטה. נגיפי התרכיב MMR אינם מדבקים עבור הסביבה. במקרים נדירים נגיף האבעבועות ונגיף הרוטה שמקורם בחיסון מדבקים עבור המגעים של המחוסן, אך במקרים הללו דווח על מחלה קלה או אסימפטומטית בלבד בנדבקים. יש להמליץ לאישה הרה שלא חלתה באבעבועות רוח להימנע ממגע הדוק עם מקבל החיסון לאבעבועות במקרה של הופעת פריחה לאחר החיסון למשך הופעתה.

הנקה
יש לחסן תינוק לפי תכנית החיסונים השגרתית ללא קשר לסוג ההזנה. אין מניעה לחסן אישה מניקה בחיסונים מומתים או חיים מוחלשים כולל החיסון לאדמת והחיסון נגד אבעבועות רוח. מרבית התרכיבים אינם מופרשים בחלב אם מלבד נגיף האדמת הכלול בחיסון ושאינו מסכן את התינוק היונק.

מצבי חסר חיסוני
באופן כללי מבחינים בין חסר חיסוני ראשוני לחסר שניוני. מצבי חסר חיסוני ראשוני כוללים שורה של מחלות בעלי אופי תורשתי ברובן, המערבים אחת או יותר מהמערכות הבאות: מערכת החיסון ההומורלית, מערכת החיסון התאית, מערכת המשלים והמערכת הפגוציטרית.
חסר חיסוני שניוני נגרם מפגיעת גורם חיצוני כמו זיהום ב- HIV, מחלה ממארת, טיפול בכמותרפיה ,טיפול בסטרואידים או השתלת מח עצם.
כעיקרון ניתן לומר כי פרט ליוצאים מן הכלל שיפורטו בהמשך, אין לחסן אנשים עם חסר חיסוני משמעותי בחיסון חי. ניתן אמנם לתת חיסונים מומתים, אולם התגובה האימונולוגית למתן החיסון אינה תמיד מספקת ויש לקחת זאת בחשבון ולא להתייחס באופן אוטומטי למחוסן כמוגן בפני המזהם שנגדו חוסן.
במטופלים בתרופות אימונוסופרסיביות, ניתן לצפות לשיקום התגובה החיסונית תוך 3 חודשים עד שנה מהפסקת הטיפול.

חיסון בני הבית של חולים עם חסר חיסוני
אין לחסן בני בית של חולים עם חסר חיסוני ב- OPV בשל הסכנה להעברת הנגיף המוחלש מהמחוסן לחולה. ניתן ואף חשוב לתת MMR כאשר יש התוויה לכך מכיוון שאין הפצה של הנגיף מהמחוסן לסביבה. לגבי חיסון לאבעבועות הותר מתן החיסון לבן משפחה של חולה בחסר חיסוני עקב הסיכון הנמוך מאוד להעברת הנגיף ממחוסן בריא לסביבה. עם זאת, יש להמליץ לחולה הסובל מחסר חיסוני להימנע ממגע הדוק עם מקבל החיסון לאבעבועות שפיתח פריחה למשך הימצאות הפריחה.
ניתן לחסן תינוקות כנגד רוטה וירוס גם כאשר יש בסביבתם הקרובה בני משפחה עם חסר חיסוני. מומלץ כי אנשים עם חסר חיסוני יקפידו על רחיצת ידיים במידה והיה להם מגע עם יציאות התינוק המחוסן במהלך השבוע הראשון שלאחר החיסון.

חסר חיסוני ראשוני
קיימת הוראת נגד כללית למתן חיסון חי בקבוצת החולים עם חסר הומורלי פרט לאלו הסובלים מחסר IgA. ניתן אמנם לחסן נגד אבעבועות רוח וחצבת, אך אין לצפות ליצירת נוגדנים לתרכיבים הללו.
אין לתת חיסון חי ללוקים בחסר חיסוני תאי.
במצבי חסר במערכת המשלים ניתן לתת חיסונים חיים וכך גם לגבי חולים עם פגם במערכת הפגוציטרית פרט לחיסונים חיים חיידקיים (BCG וחיסון לסלמונלה).

חסר חיסוני שניוני
המצבים בקטגוריה זו בהם ניתן לחסן בחיסון חי הם חולי HIV ללא דיכוי חיסוני עמוק להם ניתן לתת חיסון MMR וחיסון לוריצלה וכן חולי Acute Lymphocytic Leukemia בהפוגה שאותם ניתן בתנאים מסוימים לחסן נגד אבעבועות רוח.
באנשים שטופלו בכמותרפיה אין לתת חיסונים חיים לפני חלוף לפחות 3 חודשים מהפסקת הכמותרפיה ובתנאי שחלה הפוגה במחלתם הממארת (פרט לסטרואידים עליהם ידובר בהמשך).

טיפול בסטרואידים 
טיפול מקומי (במשחות או בארוסול) או בהזרקה מקומית של סטרואידים אינו מהווה הוראת נגד למתן חיסון חי אלא אם הטיפול ניתן במנות גבוהות עם עדות קלינית או מעבדתית לדיכוי חיסוני. במקרים  כאלו יש לדחות את מתן החיסון החי לפחות לחודש לאחר הפסקת הטיפול.
1. מטופלים במנות פיזיולוגיות תחליפיות של סטרואידים יכולים לקבל חיסון חי בזמן הטיפול.
2. טיפול במנות נמוכות – בינוניות:
מדובר במינון הנמוך מ- 2 מ"ג/ק"ג/יום או פחות מ- 20 מ"ג ליום לילדים במשקל מעל 10 ק"ג של פרדניזון (או מנה אקויולנטית של סטרואיד אחר). במינון זה אין פגיעה משמעותית במערכת החיסונית וניתן לתת חיסון חי במהלך הטיפול בסטרואידים.
3. טיפול במנות גבוהות לזמן קצר:
פרדניזון במינון גבוה מ- 2 מ"ג/ק"ג/יום או מ- 20 מ"ג ליום במשקל מעל 10 ק"ג של (או מנה אקויולנטית של סטרואיד אחר) במשך פחות מ- 14 יום (כולל טיפול פעם ביומיים). במקרה זה יש לדחות את מתן החיסון החי עד לאחר הפסקת הטיפול. ניתן לחסן מיד לאחר הפסקת הטיפול ,אך אם הדבר אפשרי מומלץ להמתין 14 יום מהפסקת הטיפול עד למתן החיסון.
4. טיפול במנות גבוהות לתקופה ממושכת:
פרדניזון במינון גבוה מ- 2 מ"ג/ק"ג/יום או מ- 20 מ"ג ליום במשקל מעל 10 ק"ג של (או מנה אקויולנטית של סטרואיד אחר) במשך יותר מ- 14 יום (כולל טיפול הניתן פעם ביומיים).
במקרה זה יש לדחות את מתן החיסון החי עד לאחר חלוף לפחות חודש ימים מהפסקת הטיפול.

מושתלי מח עצם
החסינות והתגובה החיסונית לאחר השתלת מח עצם קשורה במספר גורמים כמו החסינות של התורם, משך הזמן שחלף מההשתלה, טיפול אימונוסופרסיבי וקיום מחלת השתל כנגד המאכסן (GVHD). מומלץ להחשיב מושתלי מח עצם כלא מחוסנים.
מקובל להתחיל מחדש בתכנית החיסונים באוכלוסייה זו כ- 12 חודש לאחר ההשתלה עם סדרות של DTP, HIB, IPV , החיסון להפטיטיס B, הפטיטיס A וחיסון אנטי-פנאומוקוקלי. את החיסון המומת לשפעת אפשר לתת החל מ 6 חודשים לאחר ההשתלה. ניתן לתת חיסון MMR רק לאחר חלוף שנתיים מההשתלה וכאשר אין הוראות נגד אחרות כגוןChronic GVHD. בינתיים אין המלצות בנוגע להשלמת החיסון לאבעבועות רוח.
עד שמושגת חסינות למחלות הניתנות למניעה יש להגן לאחר חשיפה על ידי שימוש בתכשירי החיסון הסביל. 

זיהום ב- HIV
בהעדר דיכוי חיסוני עמוק* או סימנים קליניים של AIDS מומלץ לחסן ילדים עם זיהום ב- HIV ב- MMR מאחר והסיכון מהמחלה עולה על הסיכון מסיבוכי החיסון הזה. מומלץ להתייחס באותה אמת מידה גם לחסון נגד אבעבועות רוח. לעומת זאת, יש הוראת נגד למתן BCG (אלא אם הסיכון לשחפת גבוה), חיסון חי מוחלש לשפעת וחיסון חי מוחלש לפוליו (OPV). את יתר החיסונים כמו גם חיסון שפעת מומת ותרכיב פנאומוקוקלי מומלץ לתת לפי התכנית השגרתית. כיון שהתגובה החיסונית בחולי HIV , בעיקר בנוכחות דיכוי חיסוני משמעותי, אינה מספקת מומלץ במקרה של חשיפה למחלות הניתנות למניעה (כגון חצבת או טטנוס לאחר פציעה) על מתן חיסון סביל מבלי להתחשב בחיסונים שקיבלו בעבר.
בדומה למדוכאי חיסון אחרים גם כאן אפשר לחסן את המגעים הקרובים לאבעבועות רוח.

* דיכוי אימונולוגי חמור מוגדר
כספירת לימפוציטים CD4 פחות מ15%
 או
פחות מ750 תאים למיקרוליטר מתחת לגיל 12 חודשים
פחות מ500 תאים למיקרוליטר לגילאי 1-5 שנים
פחות מ200 תאים למיקרוליטר מגיל 6 ומעלה

העדר טחול
העדר הטחול יכול לנבוע מכריתה כירורגית שלו, חסר מולד ומחלות כמו אנמיה חרמשית עם תפקוד ירוד של הטחול. בכל המצבים הללו קיים סיכון מוגבר לבקטרמיה סוערת הקשורה בתמותה גבוהה. לדוגמה, הסכנה לספסיס בילדים שעברו כריתה כירורגית של הטחול עקב טראומה היא פי 50 מילדים נורמלים והסיכון מגיע לפי 350 ומעלה במצבים כמו אנמיה חרמשית ותלסמיה. הסיכון גדול יותר בילדים מאשר במבוגרים והוא פוחת ככל שמתרחקים ממועד כריתת הטחול. הפתוגן החשוב ביותר באוכלוסיה זו הינו Streptococcus pneumoniae . גורמים אחרים לזיהומים קשים הם HIB ,Neisseria meningitidis ,S. aureus, E. coli וחידקים גרם שליליים נוספים כגון סלמונלה, קלבסילה ופסאודומונס.
מומלץ לחסן ילדים א-ספלניים בתרכיב אנטי-פניאומוקוקלי: ילדים בני פחות מ- 5 שנים בתרכיב המצומד (פרבנר) וילדים מעל גיל שנתיים גם בתרכיב הפוליסכרידי (פנאומובקס). כמו כן, מומלץ לתת חיסון כנגד HIB אם החיסון לא ניתן קודם לכן בהתאם לשגרת החיסונים.
אמנם לא ברורה לגמרי יעילותו של החיסון הפוליסכרידי למנינגוקוקוס בחסרי הטחול אולם מומלץ לתת אותו מגיל שנתיים ומעלה.
מומלץ לתת טיפול אנטיביוטי מונע בחסרי טחול עם סיכון גבוה כמו חולי אנמיה חרמשית, תלסמיה ומחלות ממאירות. יש לשקול טיפול שכזה בקבוצות עם סיכון נמוך יותר כמו כאלו שעברו כריתה של הטחול עקב טראומה. ברוב הילדים המקבלים טיפול אנטיביוטי מונע יש לתת את הטיפול לפחות בשנה הראשונה שלאחר הוצאת הטחול וניתן להפסיק את הטיפול המונע בסביבות גיל חמש שנים.
הטיפול האנטיביוטי מומלץ גם למי שקיבל את כל החיסונים המומלצים.
הטיפול המונע המקובל הוא פניצילין V (רפפן) במינון של 125 מ"ג פעמיים ביום עד גיל חמש שנים, ובמינון של 250 מ"ג פעמיים ביום מעבר לגיל חמש. אפשרות נוספת אמוקסיצילין במינון של 20 מ"ג/ק"ג/יום.

מחלת הודג'קין
חולים אלו הם בין היתר בסיכון מוגבר למחלה סוערת עם Streptococcus pneumoniae. על כן יש לחסנם בחיסון אנטי-פניאומוקוקלי וכן לוודא שהן מחוסנים כהלכה ל- HIB. כדי לקבל תגובה נאותה לחיסון מומלץ לחסן לפחות 10-14 יום לפני תחילת הטיפול הכמותרפי או 3 חודשים לאחר הפסקתו. 

מחלה פרכוסית
לילדים עם היסטוריה אישית או משפחתית של פרכוסים יש סיכון מוגבר לפרכוסים בעקבות מתן DTP , MMR, או MMRV. ברוב המקרים מדובר בפרכוסי חום שאינם משאירים נזק קבוע, אינם גורמים לאפילפסיה ואינם גורמים להרעה במצב הנוירולוגי הבסיסי.
כאשר מדובר בתינוק עם הופעת פרכוסים לאחרונה, מומלץ לדחות את מתן חיסון השעלת עד שאופי המחלה הפרכוסית יתבהר ועד לשלילת מחלה נוירולוגית פרוגרסיבית. לעומת זאת חיסון MMR/MMRV ניתן בגיל בו הנתונים הללו כבר ידועים בד"כ ועל כן ההמלצה היא שלא לדחות את מתן התרכיב MMRV.
מומלץ להדריך הורים לעקוב אחר הילד לאחר החיסון לשם איתור מוקדם של עליית חום ומתן טיפול אנטיפירטי מתאים על מנת להקטין את הסיכון להופעת פרכוסים עקב חום.
ילדים שמקבלים טיפול נגד פרכוסים ימשיכו את הטיפול התרופתי ללא שינוי גם לאחר מתן החיסון.
היסטוריה משפחתית של פרכוסים איננה מהווה הוראת נגדלמתן חיסון שעלת או MMRV.

חיסון לאחר חשיפה למחלה (Post Exposure Prophylaxis)
במצבים הבאים קיימת אינדיקציה למתן חיסון פעיל ו/או סביל לאחר חשיפה למחלה במטרה למנוע את המחלה ואף להקנות חסינות לטווח ארוך.

1. חצבת: יש לתת את החיסון הפעיל תוך 72 שעות מהחשיפה. החיסון הסביל יעיל אם ניתן תוך 6 ימים מהחשיפה.  פרוט בפרק על חיסון חצבת.
2. אבעבועות רוח. פרוט בפרק על חיסון לאבעבועות רוח.
3. צהבת B.  פרוט בפרק על חיסון צהבת B.
4. צהבת A. פרוט בפרק על חיסון צהבת A.
5. טטנוס. פרוט בפרק על חיסון לטטנוס.
6. כלבת. ראה התוויות למניעה בתדריך של משרד הבריאות.

חיסון הצוות הרפואי
עובדי מערכת הבריאות הם בסיכון מוגבר לחלות במחלות הניתנות למניעה על ידי חיסונים. על כן מומלץ לוודא ע"י תיעוד של מתן החיסון או בדיקה סרולוגית קיום של חסינות לחצבת, אדמת, חזרת, אבעבועות רוח וצהבת B, ובמידת הצורך להשלים את החיסונים. מומלץ גם לחסן את הצוות הרפואי מידי שנה לשפעת.
לגבי שחפת, יש לבדוק את הסטטוס החיסוני לשחפת באמצעות תבחין טוברקולין עם הקבלה לעבודה וכן בפרקי זמן קבועים בהתאם להוראות משרד הבריאות ועל פי תוצאות הבדיקות לקבוע את הצורך במתן טיפול מונע. את תבחין הטוברקולין מומלץ לבצע בשני שלבים (Test (Two- Step .

להרחבה
קישור לתדריך החיסונים של משרד הבריאות
קישור ל- Pink Book מטעם אתר החיסונים של ה-CDC