חובת חיסונים

האם הקפדה על חיוב חיסונים בחוק מסייעת להקטין את התפשטות המחלות שכנגדן מחסנים ?
 הניסיון האמריקאי והשלכותיו לגבי ישראל
החיסונים נחשבים כטכנולוגיה הרפואית המוצלחת ביותר וזו שהצילה חיי אדם יותר מכל תרופה אחרת. ידוע כי אחד המרכיבים הבסיסיים והחשובים ביותר להצלחת תכנית חיסונים הוא שיעור התחסנות גבוה באוכלוסייה מה שיוצר "חסינות עדר" והגנה גם על תינוקות קטנים שעדיין לא חוסנו, על ילדים ומבוגרים שלא ניתן לחסנם בשל מחלת הרקע שלהם, וכן על כאלו שאמנם חוסנו אך אצלם החיסון לא יצר הגנה מספיקה.
ואכן מחקרים מדעיים רבים וניסיונן של מדינות רבות בעולם הראו את הקשר הברור בין ירידת שיעור ההתחסנות באוכלוסיה לבין עליית התחלואה והתמותה ממחלות מדבקות שכנגדן מחסנים.
אחד המכשולים הפוגעים בשמירה על שיעור התחסנות גבוה ורצוי ,הוא שכאשר שיעור ההתחסנות גבוה, מתרחשת ירידה דרסטית בשכיחות המחלות שכנגדן מחסנים. דווקא אז, כאשר הצלחת החיסונים היא כה בולטת, נוצרת בקרב חלק מהציבור מעין תחושת שאננות ובטחון שהמחלות הללו כבר לא מהוות איום ממשי, ויחד עם זאת עולה תחושת הדאגה מתופעות לוואי אמיתיות ולא אמיתיות של החיסונים, כל זה מוביל בסופו של דבר לירידה בשיעור ההתחסנות ועלייה בסיכון לתחלואה.
בכדי להבטיח קיום של שיעור התחסנות גבוה באוכלוסייה, חברות מתקדמות שונות נקטו בדרכים מגוונות: מדינות מסוימות כמו ארצות הברית מחייבות בחוק הצגת תעודת חיסונים מלאה כתנאי לכניסה לבית הספר.
אחת הדילמות המרכזיות הקשורה במדיניות מתן החיסונים היא האם מוסרי וצודק לחייב את מתן החיסונים בחוק, ובאלו תנאים ניתן לחייב זאת. האם טובת הכלל וטובתו הפרטית של הילד, עדיפה על ערכים כאוטונומיה, אינדיבידואליזם, הזכות על קניין גופני?
אחד מהמסמכים החשובים בנושא זה, הסוקר את הניסיון האמריקאי בהקפדה על חובת החיסונים נכתב על ידי כמה מראשי מערכת הבריאות בארצות הברית:
Vaccine Refusal, Mandatory Immunization, and the Risks of Vaccine-Preventable Diseases, The New England Journal of Medicine 2009;360:1981-8.

כיצד התגבשה חובת ההתחסנות בארה"ב:
ההיסטוריה של מדיניות חובת ההתחסנות מתחילה בארה"ב בתחילת המאה ה- 19, אז החלו מדינות שונות בארה"ב לחייב בחוק את מתן החיסון לאבעבועות שחורות.
כבר ב- 1870 התפרסם הניסיון הראשון של אפקט הירידה בשיעור ההתחסנות: בשל הירידה בשיעור התחלואה באבעבועות שחורות פנו אנשים רבים לצורות הגנה לא קונבנציונליות, ונמנעו ממתן החיסון דבר שגרם לזינוק בהיקף התחלואה מאבעבועות שחורות.
גורם אחר שעיצב את מדיניות ההתחסנות האמריקאית היה הכנסת החיסון לחצבת בשנות ה-60 וה- 70 של המאה הקודמת, והניסיון להשתלט על המחלה באמצעות הגדלת שיעור ההתחסנות. בסופו של דבר, לקראת ראשית שנות ה-80 של המאה הקודמת כל המדינות השונות בארה"ב חייבו הצגת תעודת חיסונים כתנאי לכניסה לבית הספר, אם כי יצרו מנגנון של פטור מחובת החיסונים במקרים בהם יש לכך סיבה רפואית, אך גם מסיבות אחרות כמו נימוקים דתיים.
בחלק ממדינות ארה"ב ניתן היתר להימנע מחיסונים גם מסיבות פילוסופיות ואישיות.
ההבדלים בין המדינות השונות בארה"ב באופן שבו ניתנו ההיתרים הללו סייעו לבחון במבט לאחור, האם הגדלת שיעור הפטור מהחיסונים הייתה קשורה גם בהגדלת שיעור התחלואה.

במעקב בין השנים 1991-2004 נמצא כי במדינות בהן נהגו ביתר גמישות במתן פטור מחובת ההתחסנות עלה שיעור הפטור מ- 0.99% ל- 2.54% . אם כי בתוך המדינות עם שיעור יחסית גבוה של פטור היו קהילות מקומיות שבהן שיעור ההשתמטות מחיסונים הגיע אף ל- 26%!
נמצא כי ככל שצוות בית הספר – האחראי על הענקת הפטור מסיבות אישיות – היה פחות משוכנע ומגובש בצורך ובתועלת של מתן החיסונים כך עלה שיעור הענקת הפטור מחובת ההתחסנות.
כמו כן נמצא כי באזורים כאלו חלק מההורים פונים לדרך של "סרבנות אפורה": הם דוחים את החיסונים לגילאים שמעבר לגיל הינקות ופונים למרפאות המבטיחות תכניות התחסנות "אישיות", ובכך חושפים את ילדיהם לתחלואה בתקופת החיים שבה הם פגיעים במיוחד למחלות הללו. ובנוסף, תכניות חיסון כאלו הנמתחות על פני תקופת זמן ארוכה יותר, ומנותקות מהתכנית המסודרת של טיפות החלב גורמות לשיעור היענות נמוך יותר.

ההימנעות מחיסונים והסיכון לפרט:
מחקרים מדעיים שונים הדגימו את הקשר המובהק בין הימנעות מחיסונים בשל אחת מהסיבות שצוינו לעיל לבין תחלואה.
במחקר שפורסם בשנת 2000 נמצא כי הסיכון לחלות בחצבת לילד שקבל פטור מחובת ההתחסנות היה גדול פי 35 מילד שחוסן בצורה סדירה.
מחקר נוסף הראה סיכון גדול פי 22 לחלות בחצבת, ופי 6 לחלות בשעלת בילדים שלא התחסנו בהשוואה לילדים שחוסנו.

ההימנעות מחיסונים והסיכון לסביבה:
מחקרים סביבתיים הראו כי באזורים בהם ירד שיעור ההתחסנות הייתה עלייה בשיעור התחלואה ממחלות שכנגדן מחסנים גם בקרב אוכלוסיית הילדים האחרים המתגוררים בסביבה, או לומדים באותם מוסדות חינוך.
לדוגמה, במחקר שנערך בקולוראדו, נמצא כי, בבתי ספר בהם הייתה התפרצות של חצבת, עמד שיעור הפטור ממתן חיסונים על 4.3% לעומת שיעור ממוצע של 1.5% בבתי הספר ששם לא הייתה התפרצות כזו.
בחקירה של התפרצות אחרת של חצבת נמצא, כי 11% מהחולים, נדבקו מילד שלא חוסן עקב מתן פטור.
גם סקירה של ההתפרצות האחרונה של החצבת בשנת 2008 הראתה, כי במוסדות רבים התפרצות המחלה החלה לאחר שילד שלא חוסן הוא זה שהדביק את חבריו ללימודים והחל את התפרצות המחלה בבית הספר.
חשוב לחזור ולהדגיש כי לא כל הילדים יכולים להתחסן ודווקא הילדים בעלי הסיכון הגבוה ביותר – אלו עם פגם במערכת החיסון – לא יכולים להגיב למתן חיסונים, ועל כן הדרך היחידה להגן עליהם היא על ידי שמירת שיעור התחסנות גבוה באוכלוסייה.

מה מאפיין את ההורים המתנגדים לחיסונים:
מחקרים בארה"ב הראו כי החתך של מבקשי פטור מסיבות אישיות מצביע על אוכלוסייה שהיא ברובה לבנה וממעמד סוציואקונומי גבוה יחסית.
כאשר נבדקו המניעים של הורים המסרבים לחסן נמצא כי הורים כאלו נטו שלא לייחס חשיבות גדולה לסיכון לחלות במחלות שכנגדן מחסנים, וכן נמצא כי הם חששו יותר מכל מהנזק שעלול להיגרם לילדים עקב מתן החיסונים.
הורים כאלו נטו לראות את החיסונים כ"לא בטוחים" , וכ"מרובים מדי", בשיעורים גבוהים הרבה יותר מיתר ההורים.

התפקיד וההשפעה של הצוות הרפואי:
לרופאים, לאחיות, ולחברי הקהילייה הרפואית תפקיד מכריע בהצלחת תכנית החיסונים.
הורים, כולל אלו המסרבים לחסן , מציינים את אנשי הצוות הרפואי כמקור הזמין והשכיח ביותר למידע על חיסונים.
נמצא כי ילדים להורים המתנגדים לחיסונים מטופלים בשכיחות גבוהה יותר על ידי רופאים שאינם בטוחים בבטיחות ובנחיצות החיסונים.
נמצא גם כי הורים, אשר חוששים לחסן את ילדיהם, מוכנים וקשובים לקבל יעוץ ומידע, מהרופא המטפל.

כיצד על הרופא המטפל להגיב במקרה של סרבנות חיסונים?
מספר רופאים מצהירים כי לא יהיו מוכנים לטפל בילד שהוריו מסרבים לחסנו. לגישה זו אין תמיכה לא ברמה הממלכתית וגם לא ברמה המקצועית של איגודי רופאי הילדים.
הגישה הרווחת במקרה כזה היא , לנסות ולהסביר להורים את משמעות ההחלטה שלא לחסן ואת השלכותיה על הילד ועל הסביבה.
אולם, יש לכבד את החלטת ההורים אלא אם מדובר במצב של סיכון ממשי לנזק משמעותי לילד (כמו למשל בעת התפרצות של מגיפה), שאז יש לערב את שרותי הרווחה.

סיכום ולקחים:
הנתונים והממצאים שהובאו לעיל מצביעים שוב על החשיבות הרבה של שמירת שיעור התחסנות גבוה ועל ההשלכות ההרסניות של הימנעות מחיסונים.
התנהגות כזו פוגעת הן בילד הלא מחוסן, והן בסביבתו, וחושפת אותם לתחלואה במחלות המדבקות שכנגדן מחסנים.
נמצא כי אפילו עלייה שולית לכאורה, במספר קטן של אחוזים, בשיעור של אי התחסנות גררה אחריה הגדלה בשיעור התחלואה ממחלות כמו חצבת ושעלת.
כאמור, בארצות הברית בחרו להתמודד עם הבעיה הזו על ידי חיוב להתחסן בחוק.
במדינת ישראל אין חובה חוקית לחסן. עד לפני מספר מועט של שנים היה נדמה שאין גם צורך בחקיקה כזו בשל שיעור ההתחסנות הגבוה בילדים בישראל שהיה בין הגבוהים בעולם.
אולם, בשל התופעה של עלייה בשיעור המתנגדים לחיסונים צפויה סוגיה זו לעלות על הפרק.
צפוי שיהיה מקום לדון במציאת איזון בין ערכים של חובה, אחריות חברתית, שמירה על בריאות הציבור ובריאות הפרט לבין אלו של אוטונומיה, אינדיבידואליזם, חופש בחירה .
אולם נראה כי לפני שפונים לחקיקה יש למצות את מאמצי ההסברה. לשם כך התגייסו איגודי רופאי הילדים, משרד הבריאות והמועצה לשלום הילד במטרה ליצור קואליציה שתביא בפני ציבור ההורים והצוות המטפל מידע ברור, עדכני ואובייקטיבי בדבר יעילות ובטיחות החיסונים. בעזרת המידע הזה, ניתן יהיה להפריך חששות שווא, כמו הקשר לכאורה בין חיסונים לאוטיזם.
פעילות מוצלחת בנושא הזה אמורה לתת בידי הרופאים כלים טובים להתמודד עם השמועות וחלקי המידע שמועלים על ידי ההורים המתנגדים לחיסונים ויש לה סיכוי טוב מאוד למנוע את הירידה בשיעור ההתחסנות ואף להעלותו.
כל זאת במטרה ברורה לשמור על זכותו של הילד ליהנות מהקידמה הרפואית למען שמירת בריאותו.

קישור למאמר מהעיתון New England Journal Of Medicine, מאי 2009.