Недоношенные младенцы
Недоношенных младенцев рекомендуется прививать в зависимости от хронологического возраста, используя стандартные дозы вакцин. Если ребенок находится в отделении для недоношенных младенцев в течение длительного времени, то программу вакцинации следует начать в больнице за исключением прививки против ротавируса, которая в больнице не предусмотрена.
Первую дозу вакцины от гепатита В можно давать ребенку только в том случае, если он достиг веса 2 кг, или в момент его выписки из больницы, поскольку исследованиями установлена более низкая иммунологическая активность этой вакцины при низком весе.
Если вес ребенка менее 2 кг, а его мать является носителем вируса гепатита В, то рекомендуется сделать ребенку прививку HBIG (Hepatitis B Immune Globulin) в течение 12 часов с момента рождения и ввести ему дозу активной вакцины в другую область на теле. Как только ребенок достигнет веса 2 кг или в момент его выписки из отделения для недоношенных следует начать программу вакцинации от гепатита В (3 дозы) с самого начала (то есть, первая доза, полученная ребенком, не считается).
Более подробная информация об этом приведена в разделе о прививках от гепатита В
Беременность
Поскольку существует теоретический риск того, что любая прививка может причинить вред плоду, прививки беременным женщинам рекомендуется делать только в том случае, если польза от них очевидна, и если они обладают высоким уровнем безопасности. Как правило, желательно выполнять прививки после завершения первой трети беременности — это позволит снизить теоретический риск для будущего ребенка.
Вакцины, которые разрешены для беременных женщин (при наличии соответствующих показаний), — это мертвые вакцины, в частности, вакцина Td, вакцины от гепатита А и В, вакцина от бешенства, мертвая вакцина от полиомиелита (IPV), вакцина от пневмококка (пневмовакс) и менингококка (менцевакс).
Беременным женщинам рекомендуется делать стандартные прививки от гриппа (мертвой вакциной), поскольку известно о частых случаях госпитализации и осложнений во время беременности и после родов.
Беременным женщинам не следует выполнять прививки живыми ослабленными вакцинами.
Введение живой вакцины по ошибке:
Мы не располагаем какой-либо информацией, которая бы подтверждала, что ошибочное введение дозы вакцины MMR или вакцины от ветрянки беременной женщине наносит какой-либо вред плоду.
Если беременная женщина получила прививку от краснухи или ветрянки, то нет никаких оснований для прерывания беременности.
Нахождение беременной женщины рядом с человеком, получившим прививку, не является противопоказанием к вакцинации, включая живые ослабленные вакцины — например, вакцина MMR, вакцина от ветрянки и вакцина от ротавируса.
Вирусы, которые содержатся в вакцине MMR, не заражают окружающую среду. В редких случаях вирус ветрянки и ротавирус могут передаваться при контакте с лицом, получившим прививку, но в этих случаях отмечалось лишь легкое недомогание или болезнь, протекавшая без симптомов. Беременной женщине, которая не болела ветрянкой, рекомендуется воздерживаться от любых тесных контактов с человеком, получившим прививку от нее, если у него появилась сыпь после прививки, до тех пор, пока сыпь не пройдет.
Кормление грудью
Ребенку следует делать прививки в соответствии с программой вакцинации независимо от того, какое питание он получает. Нет никаких противопоказаний к вакцинации кормящих матерей как мертвыми, так и живыми ослабленными вакцинами, включая вакцину от краснухи и ветрянки. Большинство вакцин не выделяются в молоко за исключением вируса краснухи, который содержится в вакцине. Но этот вирус безопасен для ребенка.
Иммунодефицит
Прежде всего, следует различать первичный и приобретенный иммунодефицит. Состояние первичного иммунодефицита включает ряд заболеваний, большинство из которых носит наследственный характер, и которые затрагивают одну или несколько из следующих систем организма:
гуморальная иммунная система, клеточная иммунная система, система комплемента и фагоцитарная система.
Приобретенный иммунодефицит вызывается внешними факторами, например, инфицирование ВИЧ, злокачественное заболевание, химиотерапия, лечение стероидами или пересадка костного мозга.
В принципе, можно говорить о том, что за исключением особых случаев, которые описаны ниже, лицам с серьезным иммунодефицитом не следует давать живые вакцины. Мертвые вакцины им разрешены, но иммунологическая реакция на них не всегда бывает достаточной. Следует учитывать этот факт и не относиться к лицу, получившему прививку, как к полностью защищенному от инфекции.
У лиц, принимающих иммунодепрессанты, следует ожидать восстановления иммунной реакции в период от 3 месяцев до года после прекращения лечения.
Вакцинация лиц, проживающих вместе с больными иммунодефицитом
Не следует делать прививки OPV лицам, которые проживают в одном доме с больными иммунодефицитом, поскольку существует опасность передачи ослабленного вируса. Прививки MMR при соответствующих показаниях разрешены и даже необходимы, потому что вирус, который содержится в вакцине, не передается в окружающую среду. Вакцинация от оспы также разрешена членам семьи больного иммунодефицитом в связи с крайне низким риском попадания вакцины в окружающую среду. Тем не менее, больному иммунодефицитом следует избегать тесного контакта с человеком, получившим прививку от оспы, если у него появилась сыпь, до тех пор, пока сыпь не пройдет. Младенцам можно делать прививки от ротавируса даже если они живут в одном доме с больными иммунодефицитом. Больным иммунодефицитом рекомендуется мыть руки после контакта с калом получившего прививку ребенка в течение первой недели после вакцинации.
Первичный иммунодефицит
Существуют общие противопоказания к прививкам живыми вакцинами для группы больных гуморальным иммунодефицитом за исключением больным дефицитом IgA. При этом прививки против кори и ветрянки разрешены, но следует ожидать выработки антител к вакцинам.
Не следует давать живую вакцину больным клеточным иммунодефицитом.
При иммунодефиците системы комплемента можно давать живые вакцины. Они также разрешены для больных фагоцитарным иммунодефицитом за исключением живых микробов (БЦЖ и прививка от сальмонеллы).
Приобретенный иммунодефицит
Больные этой категории, для которых разрешены прививки живыми вакцинами, включают носителей ВИЧ без глубокого подавления иммунной системы, которым можно делать прививку MMR и прививку от ветрянки, и больных Acute Lymphocytic Leukemia на стадии ремиссии, которым можно делать прививку от ветрянки при соблюдении определенных условий.
Онкологическим больным, прошедшим химиотерапию, не следует давать живые вакцины хотя бы в течение 3 месяцев после прекращения лечения и при условии, что наступила ремиссия (за исключением стероидов — мы поговорим об этом ниже).
Прием стероидов
Местное лечение (мазями или аэрозолями) или местные инъекции стероидов не являются противопоказанием к прививкам живыми вакцинами за исключением приема высоких доз при наличии клинических или лабораторных данных, которые свидетельствуют о подавлении иммунной системы. В этом случае следует отложить прививку живой вакциной хотя бы на месяц после прекращения лечения.
1. Пациентам, получающим физиологические заменители стероидов, разрешены прививки живыми вакцинами в период лечения.
2. Лечение низкими и средними дозами:
Имеются в виду дозы преднизона ниже 2 мг/кг в день или ниже 20 мг в день для детей весом более 10 кг (или эквивалентные дозы другого стероида). Эти дозы не наносят особого вреда иммунной системе, и в период лечения стероидами живые вакцины не запрещены.
3. Кратковременное лечение высокими дозами:
Имеются в виду дозы преднизона выше 2 мг/кг в день или 20 мг в день для детей весом более 10 кг (или эквивалентные дозы другого стероида) при приеме менее 14 дней (включая лечение каждые два дня). В этом случае следует отложить прививку живой вакциной до завершения лечения. Прививку можно сделать сразу же после того, как лечение будет прекращено, но при возможности рекомендуется подождать еще 14 дней.
4. Длительное лечение высокими дозами:
Имеются в виду дозы преднизона выше 2 мг/кг в день или 20 мг в день для детей весом более 10 кг (или эквивалентные дозы другого стероида) при приеме более 14 дней (включая лечение каждые два дня). В этом случае следует отложить прививку живой вакциной не менее чем на месяц после завершения лечения.
Пересадка костного мозга
Иммунитет и иммунная реакция после пересадки костного мозга связаны с рядом факторов, в частности — иммунитет донора, период времени, прошедший после пересадки, прием иммунодепрессантов и наличие реакции отторжения трансплантата (GVHD). Пациентов, которые прошли пересадку костного мозга, рекомендуется считать невакцинированными. Через 12 месяцев после пересадки им обычно начинают повторную вакцинацию, включая серию прививок DTP, HIB и IPV, прививки от гепатита В и гепатита А и прививку от пневмококка. Введение мертвой вакцины против гриппа разрешено по прошествии 6 месяцев после пересадки. Прививка MMR может быть выполнена только через 2 года при отсутствии других противопоказаний, в частности, Chronic GVHD. На данный момент нет рекомендаций в отношении прививки от ветрянки. Когда будет достигнут иммунитет к заболеваниям, которые можно предотвратить, следует обеспечить защиту от них путем приема пассивных вакцин.
Инфекция ВИЧ
В случае отсутствия глубокого подавления иммунной системы* или клинических симптомов СПИДа детям с ВИЧ-инфекцией рекомендуется сделать прививку MMR, поскольку риск этих заболеваний превышает риск развития осложнений от вакцины. К прививке от ветрянки рекомендуется относиться таким же образом. Вместе с тем, существуют противопоказания к прививке БЦЖ (если нет высокого риска туберкулеза), живой ослабленной вакцины от гриппа и живой ослабленной вакцины от полиомиелита (OPV). В отношении остальных прививок (например, мертвой вакцины от гриппа и вакцины от пневмококка) рекомендуется действовать по стандартной программе вакцинации. С учетом того факта, что иммунная реакция у ВИЧ-инфицированных ослаблена, в особенности в случае сильного подавления иммунной системы, для защиты от заболеваний, которые можно предотвратить (например, корь или столбняк после травмы), рекомендуется ввести пациенту пассивную вакцину независимо от того, какие прививки он получал в прошлом.
Как и в других случаях подавления иммунитета, рекомендуется прививка против ветрянки после тесных контактов.
* Сильное подавление иммунной системы — это
содержание лимфоцитов CD4 ниже 15%
или
менее 750 клеток на мкл в возрасте до 12 месяцев;
менее 500 клеток на мкл в возрасте от 1 до 5 лет;
менее 200 клеток на мкл в возрасте 6 лет и старше.
Отсутствие селезенки
Селезенка может отсутствовать в результате удаления хирургическим путем, врожденного порока или таких заболеваний, как серповидноклеточная анемия с пониженной функцией селезенки. Все эти случаи сопряжены с повышенным риском острой бактериемии с высокой вероятностью летального исхода. Например, риск сепсиса у детей после хирургического удаления селезенки из-за травмы в 50 раз выше, чем у нормальных детей, а в случае серповидноклеточной анемии или талассемии он возрастает в 350 и более раз. Дети подвержены этому риску больше, чем взрослые, и чем больше времени прошло после удаления селезенки, тем меньше риск. Самым важным патогеном среди этой группы лиц является Streptococcus pneumoniae. Среди других факторов инфекции можно упомянуть HIB ,Neisseria meningitidis ,S. aureus, E. coli, другие факторы серьезных инфекций и грамотрицательные бактерии (например, сальмонелла, клебсиелла и псевдомонас).
Таких детей желательно прививать вакцинами от пневмококков: конъюгантной вакциной (превенар). Детям старше двух лет также можно ввести полисахаридную вакцину (пневмовакс). Кроме того, рекомендуется сделать прививку от HIB, если она не была сделана раньше в рамках обычной вакцинации.
Детям также желательно сделать прививку от менингококка.
При отсутствии селезенки рекомендуется профилактический прием антибиотиков в случае повышенного риска — например, больным серповидноклеточной анемией, талассемией и злокачественными заболеваниями. Возможность приема антибиотиков также следует взвесить для лиц с менее высоким риском, например в случае удаления селезенки после травмы. Для большинства детей профилактический прием антибиотиков должен продолжаться хотя бы в течение первого года после удаления селезенки. Его можно прекратить примерно в пять лет. Прием антибиотиков рекомендован даже тем, кто прошел всю необходимую вакцинацию.
Стандартное профилактическое лечение включает пеницилин V (рафапен) в дозе 125 мг два раза в день в возрасте до пяти лет и в дозе 250 мг два раза в день в возрасте старше пяти лет. Также можно принимать амоксицилин в дозе 20 мг/кг в день.
Болезнь Ходжкина
Среди прочих опасностей, больные этим заболеванием находятся в группе повышенного риска острой инфекции Streptococcus pneumoniae. Поэтому они нуждаются в вакцинации против пневмококков. Также следует убедиться, что им были сделаны прививки от HIB. Для достижения требуемой реакции на вакцины рекомендуется ввести их не менее чем за 10 -14 дней до начала химиотерапии или через 3 месяца после ее окончания.
Эпилепсия
Дети с личной или семейной историей этой болезни подвержены опасности появления судорог при выполнении прививок MMR, DTP или MMRV. В большинстве случаев это фебрильные судороги, которые не наносят непоправимого вреда, не вызывают эпилепсию и не ухудшают состояние нервной системы ребенка.
Если в последнее время у ребенка были судороги, то рекомендуется отложить прививку от коклюша, пока не будет ясен их характер, и пока не будет исключено прогрессирующее заболевание нервной системы. В возрасте, когда это становится известно, обычно делают прививки MMR/MMRV. При этом выполнение прививки MMRV рекомендуется не откладывать.
Следует рассказать родителям, как вести наблюдение за ребенком после прививки, чтобы как можно раньше выявить повышение температуры и обеспечить лечение жаропонижающими препаратами, чтобы снизить риск судорог на фоне высокой температуры.
Детям, которые принимают противосудорожные препараты, следует продолжать лечение без изменений и после вакцинации.
История эпилепсии в семье не является противопоказанием к прививкам от коклюша и MMRV.
Постконтактная профилактика (Post Exposure Prophylaxis)
В случае контакта с перечисленными ниже заболеваниями рекомендуется активная и/или пассивная вакцинация, чтобы предотвратить болезнь и обеспечить защиту от нее на долгий период времени.
- Корь: следует дать активную вакцину в течение 72 часов после контакта. Пассивная вакцина действует только в том случае, если она вводится в течение 6 дней после контакта. Подробная информация приведена в разделе о прививках от кори.
- Ветрянка: подробная информация приведена в разделе о прививках от ветрянки.
- Гепатит В: подробная информация приведена в разделе о прививках от гепатита В.
- Гепатит А: подробная информация приведена в разделе о прививках от гепатита А.
- Столбняк: подробная информация приведена в разделе о прививках от столбняка.
- Бешенство.
Вакцинация медицинского персонала
Работники системы здравоохранения относятся к группе повышенного риска заболеваний, которые можно предотвратить с помощью прививок. Поэтому рекомендуется убедиться в том, что они прошли вакцинацию от кори, краснухи, свинки, ветрянки и гепатита В, путем проверки записей о прохождении прививок или серологической проверки. В случае необходимости следует выполнить недостающие прививки. Медицинским работникам также рекомендуется делать ежегодные прививки от гриппа.
В отношении туберкулеза — наличие иммунитета к туберкулезу необходимо проверять с помощью туберкулиновой пробы при приеме на работу, а затем через промежутки времени, установленные органами здравоохранения. По результатам проверки определяют необходимость профилактического лечения. Туберкулиновую пробу рекомендуется выполнять в два этапа (Two-Step Test).