تطعيم في حالات خاصّة

تطعيم في حالات خاصّة
خدائج
يُفضَّل تطعيم الخدائج وفقًا للعمر الزّمني وبحسب الجرعة العاديَّة. إذا مكث الخديج في قسم الخدائج لمُدَّة طويلة يجب بدء عمليَّة التّطعيم في المستشفى باستثناء التّطعيم ضد فيروس الرّثوتا الذي لا يُعطَى داخل المُستشفَى. 
يُفضَّل إعطاء الجرعة الأولى من التّطعيم ضد اليرقان B عندما يصل الطّفل إلى وزن 2 كغم فقط أو عند تسريحه من المُستشفى وذلك بناء على دراسات أظهرت مناعة مُنخفضة عن المُعتاد للتّطعيم في أوزان منخفضة. 
إذا وُلِدَ طفل بوزن أقل من 2 كغم لأم تحمل اليرقان B، يوصَى بإعطاء الطّفل HBIG  
(Hepatitis B Immune Globulin) خلال 12 ساعة من الولادة وكذلك حقن جرعة من اللقاح الفعّال في موضع آخر من الجسم. عندما يصل الطفل إلى وزن 2 كغم أو عند تسريحه من قسم الخدائج ينبغي البدء في برنامج التّطعيم ضد فيروس التهاب الكبدل B،
(3 جرعات) من البداية. بكلمات أخرى، الجرعة الأولى التي تلقاها الطّفل لا تُعتبر سارية المفعول عند احصاء التّطعيمات.    
 تفاصيل إضافيَّة في الفصل عن التّطعيم لليرقان B

الحمل
بسبب الخطر النّظري بأن أيّ لقاح يؤدي إلى خطر على الجنين، يوصّى بتطعيم النّساء الحوامل عندما تكون فائدة مثل هذا التّطعيم واضحة فقط، وعندما يكون التّطعيم ذا مدى سلامة عالٍ. كقاعدة، يفضَّل إعطاء التَّطعيم بعد انتهاء الثّلث الأول من الحمل للحد من الخطر النَّظري للتَّشويه.   
المُستحضرات المسموح استخدامها أثناء الحمل إذا وُجِدت أعراض (دواعي استخدام) مُلائمة هي لقاحات مُعطَّلة ( مقتولة) مثل لقاح Td، التّطعيم لليرقان A و-B، التّطعيم ضد داء الكلب، تطعيم مُعطَّل ضد شلل الأطفال (IPV)، لقاح التهاب المكورات الرئويَّة (بنيموفاكس)، لقاح التهاب السّحايا.
يوصَى بتطعيم النّساء الحوامل ضد الأنفلونزا بشكل روتيني (بالتّطعيم المقتول)، وذلك بسبب المُعطَيات التي تُشير إلى انتشار العلاجات في المُستشفى ومُضاعفات في الحمل وبعد الولادة.
يجب الامتناع عن إعطاء تطعيم حيّ ومُوهَن للنساء الحوامل   
إعطاء تطعيم حيّ بالخطأ:
في حال تلقي نساء حوامل بالخطأ جرعة من MMR أو تطعيم لجدري الماء (الحماق) لا توجد أدلَّة على تسبب الضّرر للجنين بواسطة اللقاحات. 
إذا تم تطعيم امرأة ضد الحصبة الألمانيَّة أو الجدري أثناء حملها فليس هناك أي مبرر لأن يوصي بإنهاء الحمل.
وجود امرأة حامل في مكان قريب من مُتلقي التّطعيم لا يُشكّل مانعًا لإعطاء التطعيمات بما في ذلك التّطعيمات الحيَّة الموهَنَة، مثل MMR، التّطعيم ضد الجدري والتّطعيم ضد فيروس الرُّوتا.فيروسات اللقاح  MMR غير مُعدية للبيئة. في حالات نادرة يكون فيروس الجدري وفيروس الرّوتا المُستمدَّان من التّطعيم مُعدِيَين لمن له إتّصال بالشّخص المُطَعَّم. ولكن في هذه الحالات تم التّبليغ عن مرض خفيف أو بدون أعراض لدى المُصابين بالعدوى. ينبغي أن يُوصَى للمرأة الحامل التي لم تمرض بالجدري بأن تتجنّب الاتّصال عن قرب  مع مُتلقِّي تطعيم الجدري في حال ظهور طفح جلدي بعد التّطعيم، طوال ظهوره. 

الإرضاع
ينبغي تطعيم الطّفل وفقًا لبرنامج التطعيم الرّوتيني، بصرف النّظرعن نوع التّغذية. لا مانع من تطعيم إمرأة مُرضِعة بلقاحات مقتولة أو حيَّة موهنة بما في ذلك التّطعيم للحصبة الألمانيَّة والتّطعيم ضد الجدري. غالبيّة اللقاحات لا تفرز في حليب الثدي باستثناء فيروس الحصبة الألمانية الذي يشمله التّطعيم والذي لا يُشكل خطرًا على الطفل الرّضيع. 

حالات العوز المناعي
يُمكن عادة التَّمييز بين العوز المناعي الأوّلي والعوز المناعي الثَّانوي. حالات العوز المناعي الأوَّلي تشمل مجموعة من الأمراض ذات طابع وراثي في غالبيّتها، وتدمج واحدة أو أكثر من الأجهزة التّالية: جهاز المناعة الخلطيّة (Humoral )، جهاز المناعة الخلويَّة، جهاز المناعة المتمّمة وجهاز المناعة البلعميّة (الخلايا البالعة/ الملتهمة –Phagocyte ).
العوز المناعي الثَّانوي ينتج عن إصابة عامل خارجي، مثل تلوث بـِ HIV، مرض خبيث، العلاج الكيماوي، العلاج بالستيرويد أو زرع النّخاع العظمي. 
من حيث المبدأ يمكن القول أنه ما عدا الاستثناءات المفصلة أدناه، يُحظَر تطعيم الأشخاص الذين يعانون من نقص مناعة كبير في اللقاح الحي. يُمكن في الواقع إعطاء لقاحات مقتولة، ولكن الاستجابة المناعيّة لإعطاء التّطعيم ليست كافية دائمًا ويجب أخذ ذلك بالحسبان وعدم التّعامل بشكل تلقائي مع الشّخص المُلَقَّح على أنه محميّ من التلوّث الذي طُعِّمَ ضدّه.   
بالنّسبة للمُعالَجين بالأدوية المُثبِّطَة للمناعة، يُمكن ملاحظة تحسّن الاستجابة المناعيَّة خلال 3 أشهر حتَّى سنة من التّوقُّف عن العلاج.   

تطعيم أفراد أُسَر المرضَى الذين يُعانون من نقص مناعي 
يُحظَر تطعيم أفراد أُسَر المرضَى الذين يُعانون من نقص مناعي في OPV وذلك بسبب خطر نقل الفيروس المُوهَن من الشّخص المُطَعَّم إلى المريض. يُمكن، ومن المهم، إعطاء MMR عندما توجد أعراض لذلك، لأنه لا يوجد نشر للفيروس من الشّخص المُطَعَّم إلى البيئة.  بالنّسبة لإعطاء تطعيم للجدري، فقد سُمِحَ بإعطاء التَّطعيم لأحد أفراد عائلة مريض مُصاب بنقص مناعي نظرًا للخطر الضّئيل جدًّا لانتقال الفيروس من الشّخص المُطَعَّم السَّليم إلى البيئة. مع ذلك، ينبغي أن يوصَى المريض الذي يُعاني من عوز مناعي بتجنّب الاتصال الوثيق مع مُتَلقِّي لقاح الجُدري الذي نجم عنه طفح جلدي طوال وجود الطّفح الجلدي.
يُمكن تطعيم الأطفال ضد فيروس الرّوتا حتَّى إذا كان في مُحيطهم القريب أفراد عائلة يُعانون من عَوَز مناعي.  يُوصَى بأن يحرص الأشخاص الذين يُعانون من عوز مناعي على غسل اليدَين في حال كان لديهم اتصال مع إخراجات الطّفل المُطَعَّم خلال الأسبوع الأوّل الذي يلي التّطعيم.  

نقص مناعي أوّلي
يوجد مانع عام لإعطاء تطعيم حيّ في مجموعة المرضى الذين لديهم نقص مناعة خلطيّة، باستثناء أولئك الذين يُعانون من عوز IgA. يُمكن في الواقع التَطعيم ضد الجدري والحصبة، ولكن لا ينبغي توقع نشوء أجسام مُضادّة لهذه اللقاحات.    
يُحظَر إعطاء لقاح حيّ للمُصابين بعوز مناعي خلوي. 
في حالات العوز في جهاز المناعة المُتمِّمة، يُمكن إعطاء تطعيمات حيَّة، وهكذا أيضًا بالنسبة للمرضَى المُصابين بخلل في جهاز المناعة البلعميّة (الملتهمة – Phagocyte) باستثناء اللقاحات البكتيرية الحية
(BCG ولقاح السالمونيلا). 

نقص مناعي ثانوي
الحالات في هذه الفئة التي يُمكن فيها التَّطعيم  بلقاح حيّ هي مرضَى HIV بدون تثبيط مناعي عميق، والذين يُمكن إعطاؤهم تطعيم MMR وتطعيم لجدري الماء (الحماق)وكذلك مرضَى Acute Lymphocytic Leukemia في خمود، الذين يُمكن في ظروف معينة تطعيمهم ضد جدري الماء.
الأشخاص الذين مرُّوا بعلاج كيماوي يُحظَر إعطاؤهم لقاحات حيَّة قبل مرور 3 أشهر على الأقل من توقفهم عن العلاج الكيماوي، وبشرط أن يكون قد حدث خمود في مرضهم الخبيث (باستثناء الستيرويدات التي سنتطرّق إليها فيما بعد). 

العلاج بالستيرويدات (المنشطات)
العلاج الموضعي (بالمراهم أو بالإيروسول) أو بالحقن الموضعي للستيرويد لا يُشكّل مانعًا لاعطاء لقاح حيّ إلا إذا أُعطِيَ العلاج بجرعات عالية مع شهادة طبيَّة على تثبيط مناعي. في مثل هذه الحالات يجب تأجيل إعطاء اللقاح الحي لشهر على الأقل بعد التوقّف عن العلاج.  
1. المعالَجون بجرعات فسيولوجيَّة بديلة من الستيرويدات يُمكنهم تلقّي لقاح حيّ أثناء العلاج.
2. علاج بجرعات منخفضة- متوسّطة:
هذا يعني جرعة أقل من 2 ملغرام/ كغم/ يوم  أو أقل من 20 ملغرام لليوم لأطفال بوزن أكثر من 10 كغم من البريدنيزون – Prednisone (أو جرعة مُعادِلَة من ستيرويد آخر). هذه الجرعة لا تشكل ضررًا كبيرًا على جهاز المناعة ويُمكن إعطاء لقاح حيّ أثناء العلاج بالسيرويدات.
3. علاج بجرعات عالية لفترة قصيرة:
بريدنيزون بجرعات أعلى من 2 ملغرام/ كغم/ يوم  أو من 20 ملغرام لليوم لأطفال بوزن أكثر من 10 كغم من البريدنيزون – Prednisone (أو جرعة مُعادِلَة من ستيرويد آخر) خلال أقل من 14 يومًا (يشمل علاجًا مرَّة في اليومين). في هذه الحالة يجب تأجيل إعطاء اللقاح الحي حتّى انتهاء العلاج. يُمكن التّطعيم حالاً بحد انتهاء العلاج، ولكن إذا أمكن يوصَى بالإنتظار 14 يومًا من انتهاء العلاج حتّى يُعطَى العلاج. 
4. علاج بجرعات عالية لفترة طويلة:
بريدنيزون بجرعات أعلى من 2 ملغرام/ كغم/ يوم  أو من 20 ملغرام لليوم لأطفال بوزن أكثر من 10 كغم من البريدنيزون – Prednisone (أو جرعة مُعادِلَة من ستيرويد آخر) خلال أكثر من 14 يومًا (يشمل علاجًا مرَّة في اليومين). في هذه الحالة يجب تأجيل إعطاء اللقاح الحي حتّى مرور شهر على الأقل من انتهاء العلاج. 

زارعو النخاع العظمي
المناعة والاستجابة المناعيَّة بعد زرع النّخاع العظمي تتعلّق بعدّة عوامل، مثل المناعة لدى المُتبرّع، المدة الزّمنيَّة التي مرّت على الزراعة، العلاج المناعي ووجود داء الطّعم حيال الثّوي (مرض الطُعم ضد المضيف- “GVHD”- Graft Versus Host Disease). يوصَى باعتبار زارعي النّخاع العظمي كغير مُطَعَّمين. 
من المتّبع البدء من جديد في برنامج التَّطعيم لدى هذه المجموعة بعد حوالي 14 شهرًا من الزراعة مع مجموعة من DTP, HIB, IPV ، تطعيم فيروس التهاب الكبد B، فيروس التهاب الكبد A ولقاح المكوّرات الرّئويَّة. اللقاح المقتول للأنفلونزا يُمكن إعطاؤه بدءًا من مرور 6 أشهر على الزّراعة. يُمكن إعطاء تطعيم   MMR بعد مرور سنتين على الزراعة فقط، على أن لا تكون هناك موانع أخرى، مثلChronic GVHD، في حين لا توجد وفي الوقت نفسه، لا توصيات بشأن استكمال من لقاح جدري الماء. 
حتّى تحقيق المناعة للأمراض التي يُمكن الوقاية منها، يجب يجب الحماية بعد التعرض باستخدام اللقاحات السلبية.  

تلويث بـِ  HIV 
في حال عدم وجود تثبيط مناعي عميق* أو أعراض إكلينيكيّة لـِ AIDS يوصَى بتطعيم الأطفال الذين لديهم تلوث HIV بـِ – MMR نظرًا لأن مخاطر المرض تزيد عن مخاطر مُضاعفات هذا التّطعيم. يوصَى بالتَّعامُل بنفس المعيار مع التّطعيم ضد جدري الماء. بالمُقابِل، يوجد مانع لإعطاء  BCG (إلا إذا كان خطر داء السّل عاليًا)، لقاح حيّ موهَن للأنفلونزا ولقاح حيّ موهَن لشلل الأطفال (OPV). باقي التّطعيمات، مثل لقاح الأنفلونزا المقتول أيضًا ولقاح المُكوّرات الرئويَّة يوصَى بإعطائها وفقًا للبرنامج الرُّوتيني. نظرًا لأن الاستجابة المناعيَّة لدى مرضَى HIV، وبالأساس مع وجود تثبيط مناعي ملحوظ، غير كافية، يوصَى في حالات التّعرّض للأمراض التي يُمكن الوقاية منها ( مثل الحصبة أو تتانوس بعد إصابة) بإعطاء لقاح سلبي بدون إعتبار التطعيمات التي تم تلقيها في الماضي.     
على غرار مرضى نقص المناعة الآخرين، هنا أيضًا يُمكن تطعيم وثيقي القُرب  ضد جدري الماء.

* القمع المناعي الشديد  يُحدَّد عندما يكون عدد الخلايا اللمفاوية CD4 أقل من %15 أو 
أقل من 750 خليّة للميكرولتر لجيل 12 شهرًا.
أقل من 500 خليَّة للميكروليتر للأعمار 1-5 أشهر
أقل من 200 خليَّة للميكروليترمن جيل 6 فما فوق

عدم وجود طحال
عدم وجود الطّحال يُمكن أن ينتُج عن استئصال جراحي له، نقص خلقي وأمراض مثل فقر الدَّم المنجلي (الأنيميا المنجليّة) مع أداء مُتَدَنٍّ للطحال. في جميع هذه الحالات توجد خطورة كبيرة لتجرثم الدّم  يرتبط بمُعدّل وفيّات مرتفع. مثلاً، خطر تعفن الدم لدى الأطفال الذين خضعوا لاستئصال جراحي للطحال بسبب حادث إصابة هو 50 ضعفًا مما هو لدى الأطفال العاديين ويصل الخطر إلى 350 ضعفًا فما فوق في حالات مثل فقر الدم المنجلي والثلاسيميا. الخطورة تكون أكبر لدى الأطفال مما هي عليه عند البالغين وتكون أقل كلّما ابتعدنا عن موعد استئصال الطّحال. العامل المُمرّض (pathogen ) الأهم بالنسبة لهذه المجموعة هو Streptococcus Pneumoniae. العوامل الأخرى للتّلوّثات الشّديدة هي HIB ,Neisseria Meningitidis ,S. aureus, E. coli وبكتيريا سلبية الغرام أخرى مثل   السالمونيلا، كليبسيلا  والسيدوموناس (جرثومة العصيات الزرقاء-Pseudomonas).
يُفضَّل تطعيم الأطفال عديمي الطّحال بلقاحات مُضادة للمُكوّرات الرّئويَّة (لقاح البنوموكوك):
بلقاح مُتقارِن (“بريفينار” Prevenar) والأطفال فوق جيل سنتين بلقاح بوليساكيريد (بنيموفاكس  Pneumovax). كذلك، يوصَى بإعطاء لقاح ضد  HIB غذا لم يُعطَ التلقيح من قبل وفقًا للتّطعيمات الرُّوتينيَّة. 
كذلك، يوصَى بتطعيم هؤلاء الأطفال بلقاح المكورات السحائية
يُفَضَّل إعطاء علاج بالمضادات الحيوية الوقائيَّة لعديمي الطّحال الموجودين في خطر كبير مثل المرضى الذين يعانون من فقر الدم المنجلي، الثلاسيميا والأمراض الخبيثة. ينبغي النّظر في علاج كهذا لدى مجموعات مع خطر أقل كهؤلاء الذين مرُّوا في عمليَّة استئصال الطّحال بعد حاث إصابة. لغالبيّة الأطفال الذين يتلقون علاجًا بالمُضادَّات الحيويَّة ينبغي إعطاء العلاج خلال السنة الأولى على الأقل بعد إزالة الطّحال ويُمكن إيقاف العلاج الوقائي في جيل حوالي خمس سنوات.  
العلاج بالمُضادَّات الحيويَّة مُفضَّل أيضًا للذين تلقَّوا جميع التّطعيمات الموصَى بها. 
العلاج الوقائي المُتَّبع هو بنسلين V (رافابين) بجرعة 125 ملغرام مرتين في اليوم حتَّى جيل خمس سنوات، وبجرعة 250 ملغرام مرّتين في اليوم بعد جيل خمس سنوات. إمكانيَّة إضافيَّة هي أموكسيسيلين بجرعة 20 ملغرام/ كيلوغرام/ يوم. 

داءُ هودجكن (لِمْفُومةُ هودجكيِن   Hodgkin’s Lymphoma )
هؤلاء المرضَى، هم من بين آخرين، في خطر زائد لمرض شديد مع Streptococcus Pneumoniae.
وعليه، ينبغي تطعيمهم بلقاح المُكوّرات الرّئويّة وأيضًا التَّأكُّد من أنهم مطعّمون بشكل سليم لـِ HIB. من أجل الحصول على استجابة مناسبة للِّقاح، يُفضَّل التّطعيم قبل بدء العلاج الكيماوي بـِ 10-14 يومًا على الأقل أو 3 أشهُر بعد إيقافه. 

مرض نوبات تشنّج
للأطفال الذين لديهم خلفيّة نوبات تشنّج شخصيَّة أو عائليَّة توجد خطورة كبيرة لنوبات تشنّج في أعقاب إعطاء  DTP ، MMR، أو MMRV. في أغلب الحالات هي نوبات حمويَّة (تشنّج حموي)لا تترك ضررًا دائمًا، لا تُسبّب الصّرع  ولا تسبب تدهورا في الحالة العصبية الأساسية.
عندما يتعلق الأمر بطفل مع تشنجات في الآونة الأخيرة، يُوصَى بتأجيل إعطاء لقاح السّعال الدِّيكي حتّى تتّضح طبيعة المرض التّشنُّجي وحتّى نفي وجود مرض عصبي متطوّر. بالمُقابِل، تطعيMMR/MMRV يُعطَى في جيل تكون فيه هذه المُعطيات معروفة عادةً، وعليه، يوصَى بعدم تأجيل إعطاء لقاح MMRV. 
يُفَضَّل إرشاد الوالدين على متابعة الطّفل بعد التّطعيم لغرض الكشف المبكّر عن الحمى وتقديم علاج مُضادات حمَّى مُلائم من أجل تقليل خطورة ظهور نوبات نتيجة الحُمّى.  
الأطفال الذين يتلقَّون علاجًا مُضادًّا لنوبات التّشنّج يستمرون في العلاج بدون تغيير بعد تلقّشي التّطعيم أيضًا. 
الخلفيَّة العائليَّة لنوبات التَّشنُّج لا تُشكِّل مانعًا لإعطاء لقاح السّعال الدِّيكي أوMMRV. 

التّطعيم بعد التَّعرُّض لمرض (Post Exposure Prophylaxis) 
في الحالات التَّالية يوجد مؤشّر لإعطاء تطعيم إيجابي و/ أو سلبي بعد التّعرّض للمرض، لغرض الوقاية من المرض وحتّى إكساب مناعة بعيدة المدى. 
1. حصبة: ينبغي تزويد التّطعيم الإيجابي خلال 72 ساعة من التّعرّثض. التّطعيم السَّلبي يكون ناجعًا إذا تمَّ خلال 6 أيَّام من التَّعرُّض. التّفاصيل في الفصل عن التّطعيم ضد الحصبة.
2. جدري الماء التّفاصيل في الفصل عن التَّطعيم ضد جدري الماء.
3. يرقان:B.   التّفاصيل في الفصل عن التّطعيم ضد اليرقان B .
4. يرقان A.  التّفاصيل في الفصل عن التّطعيم ضد اليرقان A.
5. تيتانوس.  التّفاصيل في الفصل عن التّطعيم ضد التِّيتانوس. 
6. داء الكَلَب

تطعيم الطَّاقم الطّبي
عاملو الجهاز الصّحي هم خطر زائد للإصابة في بأمراض يُمكن منعها بواسطة التّطعيمات. وعليه، يوصَى بالتّأكّد عن طريق سجِل التَّطعيم أو الإختبار المصلي من وجود مناعة ضد الحصبة، الحصبة الألمانيّة، النّكاف، جدري الماء ويرقان. B، وبحسب الحاجة، ينبغي استكمال التطعيمات. يوصَى أيضًا بتطعيم الطَّاقم الطبي ضد الأنفلونزا في كل عام. 
بالنّسبة لمرض السّل، ينبغي التحقق من الحالة المناعية لمرض السل بواسطة فحص توبركولين عند القبول للعمل، وكذلك على فترات منتظمة وفقًا لتعليمات السّلطات الصّحيَّة، وتحديد الحاجة إلى إعطاء علاج واقٍ على ضوء نتائج الفحوصات . يُفَضَّل تنفيذ فحص التوبركولين على مرحلتين (Test (Two- Step .

للتّوسُّع  
رابط لـِ – Pink Book عن موقع التّطعيمات التَّابع لـِ  -CDC