חיסון לשפעת

חיסון שפעת
עריכה – ד"ר שלי ליפמן
מומחית ברפואת ילדים ובמחלות זיהומיות
היחידה למחלות זיהומיות ומניעת זיהומים, מרכז רפואי ע"ש הלל יפה

החיסונים הקיימים בארץ משתנים משנה לשנה ומכילים זנים של נגיף השפעת שגודלו בתוך ביצי תרנגולת.
החיסון המומת עבר תהליך של אינאקטיבציה בעוד שהחיסון החי עבר תהליך של החלשה.
בישראל בעונת השפעת 2020-21 צפויים להיות 3  תרכיבים מומתים וחיסון חי מוחלש אחד נגד 3ו- 4 זני שפעת (2 זני שפעת A ו2 זני שפעת B),   האמורים לשלוט בחורף הקרוב.

החיסון המומת נגד שפעת
יעילות החיסון
יעילות החיסון משתנה בהתאם להתאמה הקיימת בין החיסון לזני השפעת של אותה השנה ונעה בין 40-80%. היעילות נמוכה יותר (40%- 60% לערך) כאשר אין התאמה כזו או כאשר המתחסנים הם קשישים ותינוקות, אולם, גם אז היעילות נגד סיבוכי המחלה נשארת גבוהה. משך ההגנה הוא פחות משנה.

קיימים מספר סוגים של התרכיב המומת:
תרכיב המכיל את הנגיפים השלמים שעברו אינאקטיבציה ותרכיבים שעברו עיבוד בו הוסרה המעטפת השומנית של הנגיפים והוא מכיל רק את האנטיגנים של המעטפת. הסוג האחרון מכונה split -virus , ומלווה בפחות תופעות לוואי כאשר הוא ניתן לילדים ועל כן זה הסוג המומלץ להרכבה לילדים בני פחות מ- 13 שנים. למעשה, כל התרכיבים המצויים כיום בשוק הישראלי הם מסוג ה- split –virus.

אופן המתן
התרכיב ניתן בזריקה תוך שרירית באזור הדלטואיד למבוגרים ובירך לתינוקות וילדים קטנים.
במבוגרים ובילדים בני למעלה מ-9 שנים המתחסנים כנגד שפעת לראשונה מספיקה מנה אחת בכדי ליצור תגובה נאותה לעונה הקרובה.
ילדים עד גיל 9 שנים המתחסנים לראשונה זקוקים לשתי מנות ברווח של 4 שבועות לפחות ביניהן על מנת להשיג תגובה חיסונית משביעת רצון.
ניתן להסתפק במתן מנת חיסון בודדת לילדים עד גיל 9 שנים שקיבלו לפחות 2 מנות חיסון בעונות שפעת קודמות, גם אם המנות ניתנו בשתי עונות שפעת לא צמודות. 
מעל גיל 9 שנים נחוצה מנת חיסון אחת בלבד. 

עיתוי החיסון
רצוי לחסן נגד שפעת במהלך חודש אוקטובר ועד לסוף נובמבר אך ניתן לחסן גם לאחר מועד זה.
יש לזכור שנדרשים לפחות שבועיים ליצירת רמה מגנה של נוגדנים. ניתן לחסן בו זמנית עם חיסוני השגרה בילדים או עם כל חיסון אחר כולל התרכיבים נגד פנאומוקוקוס .

קבוצות היעד לחיסון
משרד הבריאות ממליץ  על קבלת חיסון נגד שפעת לכלל האוכלוסייה, מגיל 6 חודשים ומעלה.
קיימות קבוצות יעד שלגביהן מתן החיסון מומלץ באופן מיוחד בשל היותן בסיכון גבוה ללקות בסיבוכי המחלה:

• מחלות לב וכלי דם נרכשות או מולדות, כולל מחלות לב שיגרוניות
• טרשת עורקים
• אי ספיקת לב
• מחלות ריאה כרוניות כולל אסתמה
• מצבים כרוניים לאחר הפרעות נשימתיות בתקופת הילוד
• שחפת
• סוכרת
• מחלות מטבוליות כרוניות אחרות עם נטייה מוגברת לפתח זיהומים
• מחלות כרוניות של הכליות ודרכי השתן
• מחלות כבד
• מחלות נוירולוגיות או נוירומוסקולריות המערבות את דרכי הנשימה
• מחלות המטולוגיות
• חוסר דם ממושך
• מחלות מלוות דיכוי במערכת החיסון, לרבות AIDS ומחלות ממאירות
• חולים אשר מקבלים טיפול מדכא חסינות
• מחלות נפש חמורות (Severe Mental Illness)
• השמנת יתר חולנית – BMI 35 ומעלה
• כל הילדים מגיל 6 חודשים עד 59 חודשים.
• אנשים בני 55 שנה ומעלה.
• אנשים הנמצאים במוסד סגור או סגור למחצה, לדוגמה, פנימיות, בתי אבות, בתי חולים לחולים סיעודיים ולתשושי נפש, בתי חולים  פסיכיאטריים, בתי סוהר, מוסדות לאנשים עם מוגבלות שכלית  התפתחותית ואחרים .
• נשים הרות ונשים במשך 3 חודשים לאחר לידה.
• ילדים בגיל 6 חודשים עד 18 שנים המקבלים טיפול ארוך טווח ב- aspirinעקב הסיכון שיסבלו מתסמונת ע"ש Reye אם יחלו בשפעת.
• בנוסף, מומלץ החיסון לאנשים העלולים להעביר שפעת לאנשים בסיכון גבוה למשל אנשי צוות רפואי בעיקר כאלו החשופים לאוכלוסיות בסיכון גבוה למחלה בבתי חולים ובקהילה או מטפלים ובני משפחה של אנשים בסיכון.

החיסון מומלץ גם לאנשים בתפקידי מפתח שהעדרם עלול לפגוע במתן שירותים חשובים לאזרחים, ולמטיילים לארצות טרופיות בכל עונות השנה או תיירים המבקרים בחצי הכדור הדרומי בין החודשים אפריל וספטמבר.

חיסון במצבים מיוחדים
מטופלים בכמותרפיה:
התגובה החיסונית של המטופלים בכמותרפיה לתרכיב היא דלה, ועל כן מומלץ לחסן 3-4 שבועות לאחר הפסקת הכמותרפיה וכאשר מספר הגרנולוציטים הוא מעל 1000 למיקרוליטר.
מטופלים בסטרואידים:
טיפול במנות גבוהות של סטרואידים (פרדניזון במינון גבוה מ- 2 מ"ג/ק"ג/יום או מ- 20 מ"ג ליום במשקל מעל 10 ק"ג) פוגע בתגובה החיסונית לתרכיב השפעת על כן מומלץ לדחות את מתן החיסון עד לירידה במנת הסטרואידים בתנאי שהירידה הזו צפויה להתרחש לפני תחילת עונת השפעת. לטיפול במנות נמוכות יותר של סטרואידים יש השפעה מינימלית על עוצמת התגובה החיסונית לתרכיב.
אין נתונים לגבי יעילות התרכיב בילדים בני פחות מ- 6 חודשים על כן כאשר יש צורך להגן על תינוק בגיל זה מפני חשיפה לשפעת מומלץ לדאוג לחיסון/ מתן טיפול מניעתי לסובבים אותו.

תופעות לוואי
מאחר והתרכיב אינו מכיל גורם זיהומי פעיל, מתן התרכיב אינו גורם למחלת השפעת. תגובות מקומיות של אודם, נפיחות ורגישות עלולות להתרחש בכ10% מהמחוסנים. תגובות טוקסיות הכוללות חום וכאב שרירים מופיעות כ6-12 שעות לאחר החיסון ונמשכות יום או יומיים. תופעות אלו שכיחות יותר במחוסנים שלא נחשפו בעבר לאנטיגנים של זני השפעת וכן בילדים המחוסנים בתרכיב מלא (לא מפוצל). אחד מהחששות המלווים את מתן התרכיב הוא היארעות (Guilliain Barre Syndrome (GBS . מאז 1976 לא נרשמה עליה משמעותית בהופעת התסמונת בהקשר למתן תרכיב השפעת. יש לזכור שמחלת השפעת כשלעצמה תגרום לשכיחות גדולה יותר של GBS כך שאין הצדקה להימנע ממתן החיסון לשפעת בשל החשש מGBS.
הוכח שמתן החיסון המומת לחולים אסתמטיים אינו גורם לפגיעה בתפקודי הראות אצלם.

הוראות נגד מלבד הוראות הנגד הכלליות למתן חיסונים
1. בוטלה הורית הנגד של אלרגיה אנפילקטית לחלבון ביצים לחיסוני השפעת – הן המומת והן החי מוחלש וזאת לאור נתונים המעידים כי תגובה אנפילקטית לחיסון השפעת הינה נדירה ביותר ולא נגרמת דווקא עקב מרכיב חלבון הביצה בתרכיב. בנוסף, ריכוז חלבון הביצה בחיסון הינו מזערי ביותר.
אין צורך בשיטות מתן מיוחדות או בבדיקת רגישות בעור לחיסון למטופלים עם אלרגיה לביצים.
אנשים עם היסטוריה של רגישות לביצים המתבטאת בתגובות חמורות כגון אנגיואדמה, מצוקה נשימתית או שהצריכה התערבות כגון מתן אפינאפרין יכולים לקבל את החיסון במוסד בו יש ניסיון בזיהוי ובטיפול של תגובות אלרגיות חמורות. 
אנשים עם רגישות לביצים אשר מפתחים רק אורטיקריה לאחר אכילת ביצים יכולים לקבל חיסון נגד שפעת בכל מרפאה או מוסד בהם ניתן החיסון. 
אנשים שמסוגלים לאכול ביצה מבושלת מעט ללא כל תגובה קרוב לוודאי שאינם אלרגיים לחלבון ביצה. אין צורך באישור רפואי על העדר אלרגיה לביצים בילד המועמד לקבל חיסון בתרכיב המומת נגד שפעת.
2. אין לתת את החיסון למי שחלה ב- Guilliain Barre Syndrome תוך 6 שבועות מקבלת חיסון לשפעת בעבר.

חיסון חי מוחלש נגד שפעת – Flumist
חיסון חי מוחלש ניתן בתרסיס לאף. חיסון זה מיועד להקנות הגנה כנגד ארבעת הזנים אותם מנבא ארגון הבריאות העולמי. 

הרכב החיסון
החיסון מכיל את אותם 4  זני שפעת הכלולים בחיסון המומת.

קבוצות היעד לחיסון
החיסון מומלץ באנשים ללא דיכוי חיסוני בני 2-49 שנים.

אופן המתן
התרכיב ניתן דרך האף
מותר לחסן בו זמנית עם חיסונים מומתים או חיים מוחלשים.
לא נדרש רווח זמן בין החיסון Flumist לבין חיסון מומת או סביל. יש לשמור על רווח של 4 שבועות לפחות בינו לבין חיסונים חיים מוחלשים כגון MMR/MMRV ו-Yellow Fever.
עובד בריאות עם דיכוי חמור במערכת החיסון אינו יכול לחסן נגד שפעת בתרכיב חי מוחלש בעוד שעובד בריאות הסובל ממחלה כרונית אחרת או עובדת הרה יכולים לחסן בתרכיב השפעת המוחלש.
אין צורך לחזור על החיסון במקרה של זליגתו מהאף, עיטוש, קינוח האף או בליעתו. 
מספר מנות החיסון שנדרשות: בדומה להנחיות המתן של החיסון המומת.

חליפיות בין החיסון Flumist לחיסונים אחרים נגד שפעת אפשרית.
ניתן להשלים את סדרת החיסון בכל תרכיב נגד שפעת (חי מוחלש או מומת).
בין מנות החיסון מומלץ רווח זמן של 4 שבועות.

הוראות נגד למתן חיסון חי מוחלש מלבד הוראות הנגד הכלליות למתן חיסונים והוראות הנגד למתן חיסון מומת נגד שפעת

• היסטוריה של תגובה אלרגית קשה לאחר מנה קודמת של התרכיב, נגד כל מרכיב של התרכיב, או לאחר מנה קודמת של כל חיסון נגד שפעת.
• הריון .
• ליקוי במערכת החיסון עקב מחלה או טיפול מדכא חסינות, כולל דיכוי חיסוני מולד או נרכש, עקב טיפול תרופתי או אי תפקוד טחול ) asplenia ( אנטומי או פונקציונל). התרכיב אינו מומלץ גם כאשר יש חשד לליקוי במערכת החיסון. מומלץ שאדם שקיבל תרכיב חי מוחלש ב- 7 הימים האחרונים לא יבוא במגע עם אנשים עם דיכוי חמור במערכת החיסון הנזקקים לסביבה מוגנת מפתוגנים .ניתן לתת תרכיב חי מוחלש לעובדי בריאות או אנשים אחרים הבאים במגע עם אנשים בדרגת דיכוי חיסוני פחותה מזו.
• צפצופים ב- 72 השעות האחרונות לפני קבלת החיסון, או קבלת סטרואידים סיסטמיים או הזדקקות לטיפול נמרץ בגלל החמרה באסתמה. המקבלים סטרואידים במשאף בכל מינון יכולים לקבל חיסון חי מוחלש.
• נטילת תרופות מקבוצת הסליצילטים (salicylates) לאורך תקופה ממושכת בבני 2-17 שנים, עקב סיכון מוגבר לתסמונת Reye בגיל זה.
• כל מצב בריאותי שעלול לגרום לאספירציה או לפגוע ביכולת של מערכת הנשימה להתמודד עם הפרשות כגון, תולדות של התכווצויות, מוגבלות שכלית התפתחותית, פגיעות בחוט השדרה.
• אנשים עם דליפה כלשהי של נוזל המוח והשדרה ( CSF ) בפרט לחללי אף, אוזן או גרון או אנשים עם שתל שבלולי (cochlear implant) .
• טיפול אנטי-ויראלי ב- 48 שעות האחרונות ב- oseltamivir או zanamavir.

נטילת תרופות אנטיווירליות נגד שפעת אינה מומלצת במהלך השבועיים לאחר קבלת החיסון החי מוחלש.

אזהרות למתן החיסון החי מוחלש:

• נזלת קשה בעת מתן התרכיב. החיסון יינתן לאחר ההחלמה. מחלה חדה בינונית עד חמורה עם חום או ללא חום.
• תסמונת Guillain-Barré בתוך 6 שבועות מיום קבלת חיסון נגד שפעת בעבר.
• מצבים רפואיים אחרים המגבירים את הסיכון לסיבוכים כתוצאה מזיהום בנגיף השפעת , למשל, מחלות ריאות כרוניות (לא כולל אסתמה), מחלות לב וכלי דם [(מלבד הפרעות בלחץ דם בלי מחלה אחרת), מחלות כליות, כבד, מחלות נוירולוגיות, המטולוגיות או מטבוליות ]ולל סוכרת[.
• דיירים של בתי חולים למחלות ממושכות.

תופעות לוואי
מופיעות לרוב 1-3 ימים לאחר מתן החיסון.
הנפוצות ביותר (מעל 40% מהמחוסנים) הן גודש באף/נזלת בכל גיל.
תופעות פחות שכיחות שתוארו:
עליית חום חולפת בילדים (10%>) , ובמבוגרים כאב גרון (28%).

להרחבה
הנחיות משרד הבריאות למניעת שפעת

מאמרים בנושא החיסון החי מוחלש לשפעת

 Pebody R, Warburton F, Ellis J et al. Effectiveness of seasonal influenza vaccine foradults and children in preventing laboratory-confirmed influenza in primary care in the United Kingdom: 2015/16 end-of-season results. Eurosurveillance 2016;  volume 21, Issue 38, 22 September 2016

Nohyne H , Baum U, Syrjänen R, et al.  Effectiveness of the live attenuated and the inactivated influenza vaccine in two-year-olds –a nationwide cohort study Finland, influenza season 2015/16. Eurosurveillance, 2016 Volume 21, Issue 38, 22 September 2016 

Penttinen PM Friede MH. Decreased effectiveness of the influenza a(H1N1)pdm09 strain in live attenuated influenza vaccines: an observational bias or a technicalchallenge? Eurosurveillance, Volume 21, Issue 38, 22 September 2016