חיסון לשעלת

עריכה – פרופ' יצחק סרוגו
מומחה ברפואת ילדים, במחלות זיהומיות, ובמיקרוביולוגיה קלינית 
מנהל מחלקת ילדים והמעבדה למיקרוביולוגיה קלינית, מרכז רפואי בני ציון

מחלת השעלת מתחילה כמחלה קלה של דרכי האוויר העליונות שמתפתחת בהמשך לשיעול פרוקסזמאלי שמתאפיין בהקאות לאחר מכן. 
המחלה קשה ביותר בתינוקות מתחת לגיל 6 חודשים, במיוחד בפגים ובילדים לא מחוסנים. מופע אטיפי של המחלה שכיח בילדים מעל גיל 6 חודשים ואנשים מחוסנים. 
יותר משני שליש של התינוקות עם שעלת מתאשפזים, שיעור המורטאליות בתינוקות עד גיל חודשיים הוא 1%, והישעור מעל גיל חודשיים עד 11 חודשים מגיע עד 0.5%. 
חיסון בתרכיב לשעלת הוא בעל חשיבות עליונה למניעת המחלה ואין ספק כי הקטנת מספר המחוסנים תתבטא בעליית התחלואה והתמותה משעלת. החיסון גרם להפחתה בשיעורי התחלואה, אולם שיעורים אלה הם דינמים ועלייה חוזרת בתחלואה בכלל האכולוסיה ובמיוחד בילדים הקטנים ממשיכה לקרות בשנים האחרונות. 
תינוקות מתחילים לקבל חיסון כנגד שעלת בגיל חודשיים עד אז הם מועדים למחלה קשה. הרבה עבודות על נשים בהיריון הראו שחיסון בזמן הריון מקנה אמצעי הגנה לאימא ולעובר. לכן משרד הבריאות וארגוני בריאות עולמיים ממליצים כיום על חיסון כנגד שעלת לכל אישה בהיריון בכל הריון.

בזכות הופעת החיסון לשעלת  באמצע המאה שעברה חלה ירידה דרמטית בתחלואה ובתמותה מהמחלה. אולם גם  כיום, למרות הכיסוי החיסוני, המחלה עדיין נפוצה בארץ ובעולם ושכיחותה נמצאת בעליה מתמדת בעשרים השנים האחרונות. הסברים אפשריים להתעוררות המחודשת של המחלה כוללים עליה במודעות למחלה, ירידה בשיעור ההתחסנות, ושיטות אבחון מעבדתיות רגישות יותר . 

קיימים שני סוגים עיקריים של תרכיבי חיסון לשעלת. שניהם מופיעים בקומבינציה עם החיסונים לדיפטריה ולטטנוס: החיסון המלא (Whole Cell- DTwP), והחיסון הא- צלולרי (DTaP). החיסון הא-צלולרי (acellular) אושר לשימוש בארץ והחליף את החיסון המלא בשנת 2002. 

כעת נמצא בשימוש בשיגרת החיסונים תרכיב (Infanrix-IPV-HIB ) המיועד לחיסון עד גיל 6 שנים והמשלב בתוכו תרכיב נגד המופילוס אינפלואנזה B המוצמד לחלבון טטנוס טוקסואיד בצרוף תרכיב DTaP ותרכיב מומת נגד שיתוק ילדים (IPV).

החיסון הא- צלולרי מכיל מספר מרכיבים אנטיגניים מבודדים ומנוקים של חיידק השעלת כמו pertussis toxin, fimbrial proteins , filamentous hemagglutinines , pertactine וטוקסואידים מנוקים כנגד טטנוס ודיפטריה. יצירת נוגדנים בתגובה לחיסון הא- צלולרי וההגנה המושגת היא דומה לזו שמתרחשת בעקבות החיסון המלא. יתרונו הגדול של החיסון הא- צלולרי הוא בשיעורים מופחתים של תגובות מקומיות (אודם והתקשות מקומית) ושל התגובות הסיסטמיות (חום, אי שקט, ישנוניות, חוסר תאבון). לעומת זאת, לא ברור אם בעקבות החיסון הא-צלולרי יש שיעור מופחת של התגובות הקשות (והנדירות) שיפורטו בהמשך. 

אופן המתן 
חיסון השעלת ניתן במנה של 0.5 מ"ל לתוך השריר. 
לא מומלץ לתת מנה מוקטנת מספר רב יותר של פעמים בנסיון להפחית את התגובות לחיסון. מתן מנה של פרצטמול עם החיסון ולאחר 4-8 שעות מקטינה את הופעת החום ואת הכאב המקומי. 

מועדי המתן (ראה טבלת החיסונים בישראל) 
סדרת החיסון הראשוני לשעלת DTaP ניתנת בישראל בשילוב עם החיסון להמופילוס אינפלואנזה B והחיסון לפוליו (IPV) כוללת 4 מנות החל מגיל חודשיים המורכבות מחיסון בסיסי הכולל 3 מנות ברווח של כחודשיים בינהן ומנת דחף הניתנת בגיל שנה.  
השלמת החיסון הראשוני כנגד שעלת נעשית באמצעות מנות דחף הניתנות בגיל בית ספר המכילות מנה מוקטנת של דיפטריה ושעלת dTap בכיתה ב' (בשילוב עם החיסון IPV), ובכיתה ח'.
במצב של התפרצות שעלת בקהילה אפשר להקדים את התחלת סידרת החיסון הראשונית לגיל של 6 שבועות ולצמצם את מרווח הזמן בין 3 המנות הראשונות ל-4 שבועות. 
מתן חיסון השעלת מומלץ גם לאחר תמונה של שעלת קלינית ומעבדתית. 

כאשר החיסון ניתן כהלכה נוצרת הגנה של 80-85% נגד שעלת, 95% נגד דיפטריה ו100% בקרוב, נגד טטנוס. כיוון שקיימת תופעה של ירידה ברמת הנוגדנים מומלץ מתן מנות דחף (בוסטר) כל 10 שנים. מנות הדחף מכילות חיסון כנגד טטנוס ודיפטריה במנה מוקטנת (dT).
במקרה של פציעה חמורה, או רושם לפצע מזוהם, שהתרחשו יותר מחמש שנים ממתן הזריקה האחרונה, מקדימים את מנת הדחף. 

לאחרונה אנו עדים לעליה בתחלואה בשעלת, בעולם ובישראל.
הסיבה המרכזית לכך קשורה בירידה בחסינות עם הגיל, לכן ממליץ משרד הבריאות, כמו גופים ומדינות אחרות בעולם, לתת מנה נוספת של חיסון כנגד שעלת בגיל המבוגר. החיסון ניתן במסגרת מנת דחף של חיסון משולש כנגד אסכרה, פלצת ושעלת. יש לציין כי חיסון נשים הרות או בסמוך ללידה חיוני להגנה על היולדת ובמיוחד להגנה על הרך הנולד.

המחקרים האפידמיולוגיים מראים כי ההגנה שמקנה החיסון הא-צלולרי (aP) הינה קצרה יותר מאשר ההגנה של החיסון התאי והישן יותר (wP). על כן, המעבר מהחיסון התאי והישן יותר לחיסון הא-צלולרי הוא ככל הנראה בין הגורמים לעלית התחלואה בשעלת.

למרות הדעיכה של ההגנה המוקנית על ידי החיסון הא-צלולרי לשעלת חשוב לזכור שעיקר מקרי התמותה קורים בתינוקות לא מחוסנים לשעלת, ושקיימת הגנה טובה מפני מחלה קשה וחמורה. 

לפיכך: חיסון נגד אסכרה-פלצת- שעלת אסלולרי (מינון מבוגר) מומלץ לכל המבוגרים חד פעמי בנסיבות הבאות:

• כתחליף חד פעמי לחיסון נגד אסכרה ופלצת המומלץ אחת ל-10 שנים
• חיסון לאחר פציעה
• חיסון נשים הרות (עדיף בשבועות 27-36 של ההריון) בכל הריון או אחרי לידה.
• אם החיסון לא ניתן במהלך ההריון ניתן להתחסן במרפאות קופת חולים עד 3 חודשים לאחר הלידה..
• חיסון עובדי מקצועות הבריאות ותלמידי מקצועות הבריאות. (הנחיות משרד הבריאות יוני 2015)

יש לציין כי חיסון נשים הרות או בסמוך ללידה חיוני להגנה על היולדת ובמיוחד להגנה על הרך הנולד, עד להשלמת סדרת החיסונים הנדרשת בטיפת חלב.
הועדה המייעצת העולמית לחיסנים ACIP ממליצה על מתן של חיסון (TdaP) בכל הריון, ללא קשר לסטטוס החיסוני האימהי בהריונות קודמים. מתן החיסון מועדף בין בשבועות 27 עד 36 להיריון, הוכחות מראות שבשבועות אלה מעבר הנוגדנים בין האימא לעובר הוא מקסמיאלי.  
חיסון שעלת לנשים הרות (TdaP)  אושר בארץ בשנת (2015) למתן במסגרת סל הבריאות.
החל  מפברואר 2015, יכולות נשים הרות לקבל חיסון נגד שעלת בחדרי האחיות במרפאות קופות החולים.

תופעות לוואי
תופעות מקומיות באזור ההזרקה: כוללות אודם, נפיחות התקשות ורגישות שיכולים להופיע מיד אחרי ההזרקה ונעלמים 48 שעות לאחר מכן. הופעת אבצס קר או זיהום מקומי עקב הזרקה לא סטרילית.
תופעות אלה נפוצות יותר אחרי בוסטרים. 

תופעות כלליות יותר הן חוסר תאבון, פחות שכיח; אי שקט, הקאה, שלשול, בכי, ועלית חום. 

תגובות אלרגיות
שיעור התגובות האנפילקטיות בחיסון נגד שעלת התאי הוא כ- 2 מקרים ל- 100000 הזרקות, לא ידוע על אחוזים אחרי חיסון הא-צלולרי. לעומת זאת, הפריחות האורטיקריאלית המופיעות בעקבות החיסון הן ברובן חולפות ואינן על רקע אנפילקטי (אלא אם הפריחה הופיעה תוך דקות מהחיסון) והם מייצגות קרוב לודאי תגובה מסוג של מחלת סרום. הפריחות הללו אינן מהוות הוראת נגד להמשך החיסון ובד"כ אינן מופיעות בהמשך סדרת החיסונים. 

פרכוסים
שכיחות הופעת פרכוסים ב- 48 השעות שלאחר מתן DTWP הוא 1 ל- 1750 מנות. השכיחות נמוכה יותר לאחר מתן DTaP. רוב הפרכוסים הם פרכוסי חום שנוטים להופיע לאחר המנה השלישית או הרביעית והם קצרים וכלליים ואינם כרוכים בהופעת נזק נוירולוגי או אפילפסיה בהמשך. ילדים עם מחלה פרכוסית או כאלו עם היסטוריה אישית או משפחתית של פרכוסים הם בסיכון מוגבר להופעת פרכוסים בעקבות החיסון. 

תגובות היפוטוניות (Hypotonic-hyporeponsive episodes, colapse or shock like state) השכיחות הממוצעת של תגובות אלו היא 1 ל- 1750 מנות, והיא נמוכה יותר לאחר מתן DTaP. מעקב אחר הילדים שעברו תגובה כזו לא העיד על סיכון יתר לנזק נוירולוגי או אינטלקטואלי. 

חום מעל 40.5 תוך 48 ממתן החיסון: מופיע בשכיחות של פחות מ 0.1% 

בכי ממושך 
מוגדר כבכי או צרחות שנמשכות מעל 3 שעות תוך 48 מהחיסון. השכיחות היא פחות מ- 0.2%. 

התוויות נגד שימוש בחיסון

• תופעה אלרגית חמורה ( למשל; אנפלקסיס) ל DTaP, DT או Td . יש להפנות חולים אלה לארלגולוג לבירור אלרגיה לטוקסין הטטנוס. 
• אנצפלופתיה שלא מיוחסת לגורם אחר, עד שבוע מקבלת החיסון

נא לשים לב ולנקוט בזהירות יתר במקרים הבאים

• גיליאן ברה שמתפתח עד 6 שבועות מהחיסון מצריך לנקוט בזהירות לגבי חיסונים ובוסטרים הבאים
• מחלה בינונית או קשה עם או בלי חום היא סיבה לדחות את מתן החיסון 
• מחלה נוירולגית חדשה שמתפתחת אצל המטופל היא אינדקציה לדחות את החיסון. המטרה היא לא ליצור מצב של אי וודאות לגבי תופעות לוואי אפשרויות של החיסון והמחלת הרקע של המטופל.

Sealey KL, Harris SR, Fry NK. Et al. Genomic analysis of isolates from the United Kingdom 2012 pertussis outbreak reveals that vaccine antigen genes are
unusually fast evolving. J Infect Dis. 2015;212:294-301

Gambhir M, Clark TA, Cauchemez S, et al. A Change in Vaccine Efficacy and Duration of Protection Explains Recent Rises in Pertussis Incidence in the United States.PLoS Comput Biol. 2015;11(4):e1004138

 Abu Raya B, Edwards KM, Scheifele DW, Halperin SA. Pertussis and influenza immunisation during pregnancy: a landscape review. Lancet Infect Dis. 2017;17(7):e209-e222. 

Klein NP, Bartlett J, Fireman B, Baxter R. Waning Tdap Effectiveness. in Adolescents.Pediatrics. 2016;137:1-9