טבלת החיסונים בישראלכך זה החלמהו חיסון?מהו אדג'ובנטהמחלות נגדן מחסניםגרפים - תחלואה בישראלחיסוני שגרהמתי יש להיזהר במתן חיסוניםחיסונים שאינם בשגרהצוות רפואי - מידע כלליצוות רפואי - חיסונים ספציפייםשאלות נפוצותטענות נפוצותעצות לילד המטיילחיסונים לילד המטיילחובת חיסונים? פורומיםתיאור התפרצות הפוליו בשפכי ישראל 2013-14

החיסון המחומש

חיסון ה"מחומש" כנגד דיפטריה-טטנוס- שעלת- פוליו-המופילוס (HiB-DTaP-P)
חיסון הדיפטריה- טטנוס- שעלת (אל תאי)- DTaP 

עריכה - פרופ' יצחק סרוגו
מומחה ברפואת ילדים, במחלות זיהומיות, ובמיקרוביולוגיה קלינית 
מנהל מחלקת ילדים והמעבדה למיקרוביולוגיה קלינית, מרכז רפואי בני ציון


מהם מרכיבי החיסון ?
המרכיבים כנגד הטטנוס והדיפטריה הם למעשה "טוקסואידים"- כלומר דמויי רעלן. 
היות שבשתי המחלות הנ"ל המחלה נגרמת על ידי רעלן אותו משחרר החיידק, החיסון מכיל חמרים הדומים בהרכבם לרעלנים הללו, אשר אינם גורמים לנזק. 
הנוגדנים שמערכת החיסון יוצרת יעילים גם נגד הרעלן האמיתי. 

קיימים שני סוגים עיקריים של תרכיבי חיסון לשעלת. שניהם מופיעים בקומבינציה עם החיסונים
לדיפטריה ולטטנוס: החיסון התאי (Whole Cell- DTwP) והחיסון הא- צלולרי (DTaP) .

החיסון הא- צלולרי מכיל מספר מרכיבים אנטיגניים מבודדים ומנוקים של חיידק השעלת כמו
pertussis toxin fimbrial proteins , filamentous hemagglutinines , pertactine .
יתרונו הגדול של החיסון הא- צלולרי הוא בשיעורים מופחתים של תגובות מקומיות (אודם והתקשות מקומית) ושל התגובות הסיסטמיות (חום, אי שקט, ישנוניות, חוסר תאבון). לעומת זאת, לא ברור אם בעקבות החיסון הא-צלולרי יש שיעור מופחת של התגובות הקשות (והנדירות) שיפורטו בהמשך. 

בזכות הופעת החיסון לשעלת  באמצע המאה שעברה חלה ירידה דרמטית בתחלואה ובתמותה מהמחלה. אולם גם  כיום, למרות הכיסוי החיסוני, המחלה עדיין נפוצה בארץ ובעולם ושכיחותה נמצאת בעליה מתמדת בעשרים השנים האחרונות.
הסברים אפשריים להתעוררות המחודשת של המחלה כוללים עליה במודעות למחלה, ירידה בשיעור ההתחסנות, ושיטות אבחון מעבדתיות רגישות יותר (כגון PCR). עם זאת, אחד ההסברים המרכזיים לעלייה בתחלואה בשעלת בשנים האחרונות  נעוץ בירידה בחסינות המושרית על ידי החיסון הא-צלולרי לשעלת (בהשוואה לחיסון התאי), ובשינויים גנטיים בזני החיידק שהופיעו בעקבות מתן החיסון האצלולרי.

מהם מועדי המתן של החיסון DTaP ?
סדרת החיסון הראשוני לשעלת DTaP ניתנת בישראל בשילוב עם החיסון להמופילוס אינפלואנזה B והחיסון לפוליו (IPV) כוללת 4 מנות החל מגיל חודשיים המורכבות מחיסון בסיסי הכולל 3 מנות ברווח של כחודשיים בינהן ומנת דחף הניתנת בגיל שנה.  

השלמת החיסון הראשוני כנגד שעלת נעשית באמצעות מנות דחף הניתנות בגיל בית ספר המכילות מנה מוקטנת של דיפטריה ושעלת dTap בכיתה ב' (בשילוב עם החיסון IPV), ובכיתה ח'.

במצב של התפרצות שעלת בקהילה אפשר להקדים את התחלת סידרת החיסון הראשונית לגיל של 6 שבועות ולצמצם את מרווח הזמן בין 3 המנות הראשונות ל-4 שבועות.

מתן חיסון השעלת מומלץ גם לאחר תמונה של שעלת קלינית ומעבדתית. 

האם מומלץ לחסן גם מבוגרים ?
כאשר החיסון ניתן כהלכה נוצרת הגנה של 80-85% נגד שעלת, 95% נגד דיפטריה ו100% בקרוב, נגד טטנוס. כיוון שקיימת תופעה של ירידה ברמת הנוגדנים מומלץ מתן מנות דחף (בוסטר) כל 10 שנים.
מנות הדחף מכילות חיסון כנגד טטנוס ודיפטריה במנה מוקטנת (dT).
במקרה של פציעה חמורה, או רושם לפצע מזוהם, שהתרחשו יותר מחמש שנים ממתן הזריקה האחרונה, מקדימים את מנת הדחף. 

לאחרונה אנו עדים לעליה בתחלואה בשעלת, בעולם ובישראל.
הסיבה המרכזית לכך קשורה בירידה בחסינות עם הגיל, לכן ממליץ משרד הבריאות בישראל, כמו גופים ומדינות אחרות בעולם, לתת מנה נוספת של חיסון כנגד שעלת בגיל המבוגר. יש לציין כי חיסון נשים הרות או בסמוך ללידה חיוני להגנה על היולדת ובמיוחד להגנה על הרך הנולד.

המחקרים האפידמיולוגיים מראים כי ההגנה שמקנה החיסון הא-צלולרי (aP) הינה קצרה יותר מאשר ההגנה של החיסון התאי והישן יותר (wP). על כן, המעבר מהחיסון התאי והישן יותר לחיסון הא-צלולרי הוא ככל הנראה בין הגורמים לעלית התחלואה בשעלת.

למרות הדעיכה של ההגנה המוקנית על ידי החיסון הא-צלולרי לשעלת חשוב לזכור את העובדות
הבאות:
1. כמעט כל מקרי התמותה משעלת קורים רק בתינוקות שלא חוסנו כלל לשעלת ואפילו מתן מנה אחת של החיסון מגינה בפני תמותה.
2. גם אם ההגנה מהחיסון אינה מלאה, עדיין קיימת הגנה טובה מפני מחלה קשה וחמורה. על כן חשוב להקפיד על שגרת החיסונים לשעלת.

החיסון נגד אסכרה-פלצת- שעלת אסלולרי (מינון מבוגר) מומלץ לכל המבוגרים בנסיבות הבאות:
-כתחליף חד פעמי לחיסון נגד אסכרה ופלצת המומלץ אחת ל-10 שנים
-חיסון לאחר פציעה
-חיסון נשים הרות (עדיף בשבועות 27-36 של ההריון) בכל הריון או אחרי לידה.
-חיסון עובדי/תלמידי מקצועות הבריאות, עד להשלמת סדרת החיסונים הנדרשת בטיפת חלב.

החיסון נגד אסכרה- פלצת- שעלת אסלולרי בנשים בהיריון –
החיסון כנגד שגלת נחשב לחיסון בטוח בהיריון, המטרה של החיסון היא לספק הגנה ליולדת והתינוק הנולד, עד להשלמת סדרת החיסונים הנדרשת בטיפת חלב.
מתן החיסון לאימא לקראת סוף ההיריון מאפשר לאישה ההרה לפתח רמת נוגדנים גבוהה שתבטיח מעבר לתינוק והגנה בחודשיים הראשונים לחיים עד קבלת החיסון לפי תוכנית החיסונים הארצית. 
הועדה המייעצת העולמית לחיסנים ACIP ממליצה על מתן של חיסון (TdaP)  בכל הריון, ללא קשר לסטטוס החיסוני האימהי בהריונות קודמים. מתן החיסון מועדף בין בשבועות 27 עד 36 להיריון, הוכחות מראות שבשבועות אלה מעבר הנוגדנים בין האימא לעובר הוא מקסמיאלי.  
חיסון שעלת לנשים הרות (TdaP)  אושר בארץ בינואר (2015)   למתן במסגרת סל הבריאות.
החל  מפברואר 2015, יכולות נשים הרות לקבל חיסון נגד שעלת בחדרי האחיות במרפאות קופות החולים.

מהן תופעות הלוואי  של החיסון  DTP בילדים?
תופעות מקומיות  - עד שליש מהילדים יפתחו תגובה מקומית במקום ההזרקה (רגישות, כאב, אודם, ונפיחות במקום ההזרקה), בדר"כ ביומיים שלאחר מתן החיסון. תופעות אלו שכיחות בעיקר לאחר המנות הרביעית והחמישית. יש ילדים שיפתחו נפיחות של גפה שלמה (יד או רגל) לאחר המנה הרביעית או החמישית, במהלך 3 הימים שלאחר מתן החיסון. תופעות אלו חולפות מעצמן תוך 4 ימים, ואינן מותירות נזק לטווח ארוך. 

תופעות כלליות 
תופעות לוואי
תופעות מקומיות באזור ההזרקה: כוללות אודם, נפיחות התקשות ורגישות שיכולים להופיע מיד אחרי ההזרקה ונעלמים 48 שעות לאחר מכן. הופעת אבצס קר או זיהום מקומי עקב הזרקה לא סטרילית.
תופעות אלה נפוצות יותר אחרי בוסטרים. 
 
תופעות כלליות יותר הן חוסר תאבון, פחות שכיח; אי שקט, הקאה, שלשול, בכי, ועלית חום. 

תגובות אלרגיות
שיעור התגובות האנפילקטיות בחיסון נגד שעלת התאי הוא כ- 2 מקרים ל- 100000 הזרקות, לא ידוע על אחוזים אחרי חיסון הא-צלולרי. לעומת זאת, הפריחות האורטיקריאלית המופיעות בעקבות החיסון הן ברובן חולפות ואינן על רקע אנפילקטי (אלא אם הפריחה הופיעה תוך דקות מהחיסון) והם מייצגות קרוב לודאי תגובה מסוג של מחלת סרום. הפריחות הללו אינן מהוות הוראת נגד להמשך החיסון ובד"כ אינן מופיעות בהמשך סדרת החיסונים. 

פרכוסים
שכיחות הופעת פרכוסים ב- 48 השעות שלאחר מתן DTWP הוא 1 ל- 1750 מנות. השכיחות נמוכה יותר לאחר מתן DTaP. רוב הפרכוסים הם פרכוסי חום שנוטים להופיע לאחר המנה השלישית או הרביעית והם קצרים וכלליים ואינם כרוכים בהופעת נזק נוירולוגי או אפילפסיה בהמשך. ילדים עם מחלה פרכוסית או כאלו עם היסטוריה אישית או משפחתית של פרכוסים הם בסיכון מוגבר להופעת פרכוסים בעקבות החיסון. 

תגובות היפוטוניות (Hypotonic-hyporeponsive episodes, colapse or shock like state)השכיחות הממוצעת של תגובות אלו היא 1 ל- 1750 מנות, והיא נמוכה יותר לאחר מתן DTaP. מעקב אחר הילדים שעברו תגובה כזו לא העיד על סיכון יתר לנזק נוירולוגי או אינטלקטואלי. 

חום מעל 40.5 תוך 48 ממתן החיסון: מופיע בשכיחות של פחות מ 0.1% 

בכי ממושך 
מוגדר כבכי או צרחות שנמשכות מעל 3 שעות תוך 48 מהחיסון. השכיחות היא פחות מ- 0.2%. 

לא הוכח קשר סיבתי בין החיסון לתסמונות נוירולוגיות או נזק מוחי. 

מחקרים אפידמיולוגיים הראו שאין קשר סיבתי בין החיסון לשעלת לבין הופעת מצבים כגון תסמונת המוות בעריסה, INFANTILE SPASMS למרות שתתכן סמיכות זמנים בין החיסון להופעת המצבים הללו. 


למי אסור לקבל חיסון זה?
מעבר לאזהרות הכלליות לגבי מתן חיסונים, אין לתת את מרכיב השעלת (במקרים אלו מומלץ להמשיך בסדרה עם DT בלבד. 
1. לילד שפיתח תופעות מוחיות כגון שינויי הכרה, פרכוסים כללים או פוקליים שנמשכים מספר שעות ללא החלמה מלאה תוך יממה (אנצפתלופתיה) תוך 7 ימים ממנת חיסון קודמת.
2. רגישות מידית מסוג אנפילקטי למרכיבי התרכיב כגון פולימיקסין או נאומיצין. 

אמצעי זהירות : במספר מצבים רצוי לשקול ולהיוועץ במומחה לפני מתן מנה נוספת של מרכיב השעלת:

- תופעה אלרגית חמורה ( למשל; אנפלקסיס) ל DTaP, DT או Td . יש להפנות חולים אלה לארלגולוג לבירור אלרגיה לטוקסין הטטנוס. 
- אנצפלופתיה שלא מיוחסת לגורם אחר, עד שבוע מקבלת החיסון

נא לשים לב ולנקוט בזהירות יתר במקרים הבאים ולהתייעץ עם רופא מומחה במחלות זיהומיות:
- גיליאן ברה שמתפתח עד 6 שבועות מהחיסון מצריך לנקוט בזהירות לגבי חיסונים ובוסטרים הבאים
- מחלה בינונית או קשה עם או בלי חום היא סיבה לדחות את מתן החיסון 
- מחלה נוירולגית חדשה שמתפתחת אצל המטופל היא אינדקציה לדחות את החיסון. המטרה היא לא ליצור מצב של אי וודאות לגבי תופעות לוואי אפשרויות של החיסון והמחלת הרקע של המטופל.


חשוב להדגיש: 
• אין הוראת נגד למתן חיסון בנוכחות סיפור של פרכוסים בחום במועמד לחיסון. 
• היסטוריה משפחתית של פרכוסים, תופעות לוואי לחיסון או מוות בעריסה לאחר מתן תרכיב נגד שעלת אינם מהווים הוראות נגד למתן חיסון שעלת. 
• אין מניעה למתן החיסון לילדים עם בעיה נוירולוגית סטטית כמו Cerebral Palsy  

חיסונים קשורים: 
- DT –  חיסון לטטנוס ולדיפטריה, הניתן לפני גיל 7 שנים, ואינו מכיל את מרכיב השעלת. 
- Td –  דומה לקודם אך מכיל כמות נמוכה יותר של טוקסואיד הדיפטריה, ניתן לילדים מעל גיל 7 ולמבוגרים. 
-  Tdap – מכיל כמות מופחתת של טוקסואיד הדיפטריה והשעלת. 




מהן תופעות הלוואי של התרכיב דיפטריה- טטנוס ?
תופעות הלוואי של החיסון מופיעות ביממה שלאחר המתן ועיקרן תגובות מקומיות באתר ההזרקה ועליית חום מתונה קצרה וחולפת. 

הוראות נגד למתן התרכיב דיפטריה טטנוס:  אין הוראות נגד מיוחדות מלבד הוראות הנגד הכלליות למתן חיסונים.

כאשר יש הכרח בטיפול למניעת טטנוס לאחר פציעה וקיימת הוראת נגד מוחלטת למתן חיסון פעיל כנגד טטנוס יש לתת את החיסון הסביל בלבד. 

אזהרות 
1. הופעת תסמונת Guillain Barre במבוגר תוך 6 שבועות לאחר מנה קודמת של תרכיב המכיל טטנוס טוקסואיד. 
2. במקרה של תגובה קשה מקומית Arthus type לאחר מנה קודמת של תרכיב המכיל טטנוס טוקסואיד במבוגרים אין לתת מנה נוספת של טטנוס טוקסואיד יותר מפעם ב10 שנים, גם לא במקרה של פציעה, לאור רמה מאד גבוהה בסירום של נוגדנים נגד הטוקיסן.
3. בראכיאל נויריטיס- מיוחס לטוקיס של הטטנוס, מאד נדיר

עקרונות מתן חיסון נגד טטנוס לאחר פציעה האפשרויות למתן טיפול המונע לאחר פציעה כוללות: 
1. טיפול מקומי בפצע
2. מתן (Tetanus Immune Globulin (TIG
3. מתן תרכיב המכיל טוקסואיד של טטנוס . 

לצורך ההחלטה על מתן הטיפול יש לקחת בחשבון את המצב החיסוני של הנפגע וכן את אופי הפציעה. 
פציעה מסווגת לפציעה קלה ופציעה אחרת. 
פציעה קלה: 
פצע שטחי (בעומק של פחות מ- 1 ס"מ), "נקי" (ללא סימני זיהום) ללא הרס רקמות ושקבל טיפול מקומי ב- 6 השעות האחרונות. 
פציעה אחרת: 
כאשר קיים אחד או יותר מהמאפיינים הבאים : 
1.  פצע בעומק של יותר מ- 1 ס"מ
2.  פצע מלווה בהרס רקמות
3.  פצע מלווה בנמק של רקמות
4.  פצע מזוהם (בלכלוך, אדמה,צואה,רוק וכד')
5.  פצע שניתן לו טיפול מקומי לאחר יותר מ-6 שעות לאחר הפציעה 
6.  כוויה 
7.  פצע כתוצאה מנשיכת בעלי חיים 
8.  פצע כתוצאה מהכשת נחש 
9.  הפלה מזוהמת 
10. לידה מזוהמת ללא השגחה מילדותית מתאימה (ראה פרוט בהמשך) . 

טיפול מקומי יינתן ללא קשר למצב החיסוני על מנת למנוע הווצרות תנאים אנארוביים הדרושים להתפתחות זיהום הפצע. הטיפול כולל ניקוי והסרת רקמות נמקיות. יש לתת את הטיפול מוקדם ככל האפשר לאחר הפציעה. 

(TetanusImmune Globulin (TIG
כולל נוגדנים ממקור אנושי כנגד טטנוס. החומר ניתןבזריקה תוך שרירית בלבד במינון של IU 250. במקרים מיוחדים מומלץ לתת מינון כפול (IU 500) וזאת כאשר מדובר בפציעה עם הרס רקמות נרחב, או כאשר הטיפול ניתן לאחר יותר מ- 24 שעות ממועד הפציעה או בחולה עם משקל יתר. 

אם התכשיר ניתן בו זמנית עם חיסון פעיל כנגד טטנוס יש להזריק את התכשירים במקומות נפרדים בגוף. 

חיסון כנגד חיידק ההמופילוס אינפלואנזה - Haemophilus influenzae B  
מדובר בחיסון מומת, המיוצר מחלקיק קטן של חיידק ההמופילוס. 
ניתן בזריקה בארבע מנות בגילאי חודשיים , 4 חודשים, 6 חודשים ושנה , בתכשיר משולב עם החיסון כנגד דיפטריה-טטנוס-שעלת ופוליו . 

החיסון נותן הגנה של 95-100%. 

תופעות לוואי :
החיסון בטוח מאד, ואינו גורם לתופעות לוואי משמעותיות. כיוון שמדובר רק בחלקיק מתוך החיידק, הוא אינו יכול לגרום לדלקת קרום המח. 
כ 25% מהילדים יפתחו אודם , נפיחות או חם מקומי במקום ההזרקה, או חם מעל 38.3° צלזיוס. תופעות אלו מתחילות בדר"כ תוך 24 שעות ממתן החיסון ונמשכות יומיים- שלושה. 


למי אין לתת את החיסון? 
מעבר לאזהרות הכלליות למתן חיסונים,
אין לתת את החיסון מתחת לגיל 6 שבועות שכן מתחת לגיל זה , הוא אינו מקנה הגנה טובה. 

חיסון כנגד פוליו (שיתוק ילדים ) - Polio 
קיימים שני חיסונים כנגד פוליו: 
החיסון הנמצא בשימוש בארץ הוא החיסון המומת, פותח על ידי סאלק, 
המכונה גם IPV)   Inactivated Polio Vaccine) . 
החיסון ניתן בזריקה בחמש מנות בגילאי חודשיים , 4 חודשים, 6 חודשים בגיל שנה ובכתה ב' , בתכשיר משולב עם החיסון כנגד דיפטריה-טטנוס-שעלת והמופילוס B . 
החיסון נותן הגנה של 99% . 
סוג החיסון השני כנגד פוליו, פותח על ידי סאבין, הוא חיסון חי מוחלש, המתן של החיסון החי מוחלש כנגד פוליו (bOPV) חודש ביולי 2013 והוא ניתן כעת בגילאים 6 חודשים ו18 חודשים.


תופעות לוואי 
החיסון המומת הוא בטוח מאד, אינו מרכיב גורם חי ואינו גורם לתופעות לוואי משמעותיות. 
יכולים להיגרם כאב קל ונפיחות במקום ההזרקה. בנוסף החיסון יכול להכיל שאריות של סטרפטומצין, נאומצין ופולמקסין B, מי שאלרגי לאחת מהאנטיביוטיקות האלה יכול לפתח תגובה אלרגית. 


על מנת לקרוא על המחלות נגדן מחסנים בחיסון זה:
דיפטריה
טטנוס
שעלת
פוליו
המופילוס אינפלואנזה B

גרף התחלואה בהמופילוס אינפלואנזה B  בישראל, ביחס להחלת החיסון

גרף התחלואה בטטנוס בישראל , ביחס להחלת החיסון

גרף התחלואה בדיפטריה בישראל, ביחס להחלת החיסון

גרף התחלואה בפוליו בישראל, ביחס להחלת החיסון

קישור לדף הדיפטריה באתר  ה CDC

קישור לדף הטטנוס באתר ה CDC

קישור לדף השעלת באתר ה CDC

קישור לדף הפוליו באתר ה CDC

קישור לדף ההמופילוס באתר ה CDC


קישורים להרחבה לצוות רפואי לגבי החיסונים:
שעלת
טטנוס ודיפטריה
פוליו
המופילוס אימפלואנזה B




Sealey KL, Harris SR, Fry NK. Et al. Genomic analysis of isolates from the United
unusually fast evolving. J Infect Dis. 2015;212:294-301
 

Gambhir M, Clark TA, Cauchemez S, et al. A Change in Vaccine Efficacy and Duration of Protection Explains Recent Rises in Pertussis Incidence in the United States.PLoS Comput Biol. 2015;11(4):e1004138
 

Klein NP, Bartlett J, Fireman B, Baxter R. Waning Tdap Effectiveness. in Adolescents.Pediatrics. 2016;137:1-9

 
צרו אתנו קשר נשמח לעמוד לרשותכם בכל שאלה,
צרו אתנו קשר ונדאג להשיב בהקדם: