טבלת החיסונים בישראלכך זה החלמהו חיסון?מהו אדג'ובנטהמחלות נגדן מחסניםגרפים - תחלואה בישראלחיסוני שגרהמתי יש להיזהר במתן חיסוניםחיסונים שאינם בשגרהצוות רפואי - מידע כלליצוות רפואי - חיסונים ספציפייםשאלות נפוצותטענות נפוצותעצות לילד המטיילחיסונים לילד המטיילחובת חיסונים? פורומיםתיאור התפרצות הפוליו בשפכי ישראל 2013-14

חיסון לשעלת

KleinNP, Bartlett J, Fireman B, Baxter R. Waning Tdap Effectiveness. in Adolescents.Pediatrics. 2016;137:1-9
חיסון בתרכיב לשעלת הוא בעל חשיבות עליונה למניעת המחלה ואין ספק כי הקטנת מספר המחוסנים תתבטא בעליית התחלואה והתמותה משעלת. 
קיימים שני סוגים עיקריים של תרכיבי חיסון לשעלת. שניהם מופיעים בקומבינציה עם החיסונים לדיפטריה ולטטנוס: החיסון המלא (Whole Cell- DTwP), והחיסון הא- צלולרי (DTaP). החיסון הא-צלולרי (acellular)אושר לשימוש בארץ והחליף את החיסון המלא. 
כעת נמצא בשימוש בשיגרת החיסונים תרכיב (Infanrix-IPV-HIB ) המיועד לחיסון עד גיל 6 שנים והמשלב בתוכו תרכיב נגד המופילוס אינפלואנזה B המוצמד לחלבון טטנוס טוקסואיד בצרוף תרכיב DTaP ותרכיב מומת נגד שיתוק ילדים (IPV).

החיסון הא- צלולרי מכיל מספר מרכיבים אנטיגניים מבודדים ומנוקים של חיידק השעלת כמו pertussis toxin, fimbrial proteins , filamentous hemagglutinines , pertactine וטוקסואידים מנוקים כנגד טטנוס ודיפטריה. יצירת נוגדנים בתגובה לחיסון הא- צלולרי וההגנה המושגת היא דומה לזו שמתרחשת בעקבות החיסון המלא. יתרונו הגדול של החיסון הא- צלולרי הוא בשיעורים מופחתים של תגובות מקומיות (אודם והתקשות מקומית) ושל התגובות הסיסטמיות (חום, אי שקט, ישנוניות, חוסר תאבון). לעומת זאת, לא ברור אם בעקבות החיסון הא-צלולרי יש שיעור מופחת של התגובות הקשות (והנדירות) שיפורטו בהמשך. 

בזכות הופעת החיסון לשעלת  באמצע המאה שעברה חלה ירידה דרמטית בתחלואה ובתמותה מהמחלה. אולם גם  כיום, למרות הכיסוי החיסוני, המחלה עדיין נפוצה בארץ ובעולם ושכיחותה נמצאת בעליה מתמדת בעשרים השנים האחרונות. הסברים אפשריים להתעוררות המחודשת של המחלה כוללים עליה במודעות למחלה, ירידה בשיעור ההתחסנות, ושיטות אבחון מעבדתיות רגישות יותר (כגון PCR). עם זאת, אחד ההסברים המרכזיים לעלייה בתחלואה בשעלת בשנים האחרונות  נעוץ בירידה בחסינות המושרית על ידי החיסון הא-צלולרי לשעלת (בהשוואה לחיסון התאי), ובשינויים גנטיים בזני החיידק שהופיעו בעקבות מתן החיסון האצלולרי. 

אופן המתן 
חיסון השעלת ניתן במנה של 0.5 מ"ל לתוך השריר. 
לא מומלץ לתת מנה מוקטנת מספר רב יותר של פעמים בנסיון להפחית את התגובות לחיסון. מתן מנה של פרצטמול עם החיסון ולאחר 4-8 שעות מקטינה את הופעת החום ואת הכאב המקומי. 

מועדי המתן (ראה טבלת החיסונים בישראל) 
סדרת החיסון הראשוני לשעלת DTaP ניתנת בישראל בשילוב עם החיסון להמופילוס אינפלואנזה B והחיסון לפוליו (IPV) כוללת 4 מנות החל מגיל חודשיים המורכבות מחיסון בסיסי הכולל 3 מנות ברווח של כחודשיים בינהן ומנת דחף הניתנת בגיל שנה.  
השלמת החיסון הראשוני כנגד שעלת נעשית באמצעות מנות דחף הניתנות בגיל בית ספר המכילות מנה מוקטנת של דיפטריה ושעלת dTap בכיתה ב' (בשילוב עם החיסון IPV), ובכיתה ח'.
במצב של התפרצות שעלת בקהילה אפשר להקדים את התחלת סידרת החיסון הראשונית לגיל של 6 שבועות ולצמצם את מרווח הזמן בין 3 המנות הראשונות ל-4 שבועות. 
מתן חיסון השעלת מומלץ גם לאחר תמונה של שעלת קלינית ומעבדתית. 


כאשר החיסון ניתן כהלכה נוצרת הגנה של 80-85% נגד שעלת, 95% נגד דיפטריה ו100% בקרוב, נגד טטנוס. כיוון שקיימת תופעה של ירידה ברמת הנוגדנים מומלץ מתן מנות דחף (בוסטר) כל 10 שנים. מנות הדחף מכילות חיסון כנגד טטנוס ודיפטריה במנה מוקטנת (dT).
במקרה של פציעה חמורה, או רושם לפצע מזוהם, שהתרחשו יותר מחמש שנים ממתן הזריקה האחרונה, מקדימים את מנת הדחף. 
לאחרונה אנו עדים לעליה בתחלואה בשעלת, בעולם ובישראל.
הסיבה המרכזית לכך קשורה בירידה בחסינות עם הגיל, לכן ממליץ משרד הבריאות, כמו גופים ומדינות אחרות בעולם, לתת מנה נוספת של חיסון כנגד שעלת בגיל המבוגר. החיסון ניתן במסגרת מנת דחף של חיסון משולש כנגד אסכרה, פלצת ושעלת. יש לציין כי חיסון נשים הרות או בסמוך ללידה חיוני להגנה על היולדת ובמיוחד להגנה על הרך הנולד.

המחקרים האפידמיולוגיים מראים כי ההגנה שמקנה החיסון הא-צלולרי (aP) הינה קצרה יותר מאשר ההגנה של החיסון התאי והישן יותר (wP). על כן, המעבר מהחיסון התאי והישן יותר לחיסון הא-צלולרי הוא ככל הנראה בין הגורמים לעלית התחלואה בשעלת.

למרות הדעיכה של ההגנה המוקנית על ידי החיסון הא-צלולרי לשעלת חשוב לזכור את העובדות
הבאות:
1. כמעט כל מקרי התמותה משעלת קורים רק בתינוקות שלא חוסנו כלל לשעלת ואפילו מתן מנה אחת של החיסון מגינה בפני תמותה.
2. גם אם ההגנה מהחיסון אינה מלאה, עדיין קיימת הגנה טובה מפני מחלה קשה וחמורה. על כן חשוב להקפיד על שגרת החיסונים לשעלת.

לפיכך: חיסון נגד אסכרה-פלצת- שעלת אסלולרי (מינון מבוגר) מומלץ לכל המבוגרים חד פעמי בנסיבות הבאות:
-כתחליף חד פעמי לחיסון נגד אסכרה ופלצת המומלץ אחת ל-10 שנים
-חיסון לאחר פציעה
-חיסון נשים הרות (עדיף בשבועות 27-36 של ההריון) בכל הריון או אחרי לידה.
אם החיסון לא ניתן במהלך ההריון ניתן להתחסן במרפאות קופת חולים עד 3 חודשים לאחר הלידה..
-חיסון עובדי מקצועות הבריאות ותלמידי מקצועות הבריאות. (הנחיות משרד הבריאות יוני 2015)
יש לציין כי חיסון נשים הרות או בסמוך ללידה חיוני להגנה על היולדת ובמיוחד להגנה על הרך הנולד, עד להשלמת סדרת החיסונים הנדרשת בטיפת חלב.
חיסון שעלת לנשים הרות (TdaP)  אושר השנה (2015)   למתן במסגרת סל הבריאות.
החל  מפברואר 2015, יכולות נשים הרות לקבל חיסון נגד שעלת בחדרי האחיות במרפאות קופות החולים.

תופעות לוואי
תופעות מקומיות באזור ההזרקה: כוללות אודם, נפיחות התקשות ורגישות, הופעת אבצס קר או זיהום מקומי עקב הזרקה לא סטרילית.
 
תופעות כלליות יותר הן חוסר תאבון, אי שקט, הקאה, שלשול, בכי, ועלית חום. 

תגובות אלרגיות
שיעור התגובות האנפילקטיות הוא כ- 2 מקרים ל- 100000 הזרקות. לעומת זאת, הפריחות האורטיקריאלית המופיעות בעקבות החיסון הן ברובן חולפות ואינן על רקע אנפילקטי (אלא אם הפריחה הופיעה תוך דקות מהחיסון) והם מייצגות קרוב לודאי תגובה מסוג של מחלת סרום. הפריחות הללו אינן מהוות הוראת נגד להמשך החיסון ובד"כ אינן מופיעות בהמשך סדרת החיסונים. 

פרכוסים
שכיחות הופעת פרכוסים ב- 48 השעות שלאחר מתן DTP הוא 1 ל- 1750 מנות. השכיחות נמוכה יותר לאחר מתן DTaP. רוב הפרכוסים הם פרכוסי חום שנוטים להופיע לאחר המנה השלישית או הרביעית והם קצרים וכלליים ואינם כרוכים בהופעת נזק נוירולוגי או אפילפסיה בהמשך. ילדים עם מחלה פרכוסית או כאלו עם היסטוריה אישית או משפחתית של פרכוסים הם בסיכון מוגבר להופעת פרכוסים בעקבות החיסון. 

תגובות היפוטוניות (Hypotonic-hyporeponsive episodes, colapse or shock like state)השכיחות הממוצעת של תגובות אלו היא 1 ל- 1750 מנות, והיא נמוכה יותר לאחר מתן DTaP. מעקב אחר הילדים שעברו תגובה כזו לא העיד על סיכון יתר לנזק נוירולוגי או אינטלקטואלי. 

חום מעל 40.5 תוך 48 ממתן החיסון: מופיע בשכיחות של 0.3% במקבלי DTP ובשכיחות נמוכה יותר לאחר DTaP. 

בכי ממושך

מוגדר כבכי או צרחות שנמשכות מעל 3 שעות תוך 48 מהחיסון. השכיחות לאחר DTP היא 1% ופחות מכך לאחר DTaP. 

נזק נוירולוגי לאחר החיסון
מדובר באירוע נדיר. אין תסמונת נוירולוגית אופיינית לסיבוכי חיסון השעלת, ובנוסף לא הוכח קשר סיבתי בין החיסון לתסמונות נוירולוגיות או נזק מוחי. 
מחקרים אפידמיולוגיים הראו שאין קשר סיבתי בין החיסון לשעלת לבין הופעת מצבים כגון תסמונת המוות בעריסה, INFANTILE SPASMS למרות שתתכן סמיכות זמנים בין החיסון להופעת המצבים הללו. 

הוראות הנגד  (בנוסף להוראות הנגד הכלליות) למתן חיסון שעלת כוללות: 
1. תגובה אנפילקטית למתן החיסון. 
במקרה זה המשך מתן DT ייעשה רק בהתאם להמלצות מומחה באלרגיה .
2.. רגישות מידית מסוג אנפילקטי למרכיבי התרכיב כגון פולימיקסין או נאומיצין. 
3. הופעת אנצפלופתיה תוך 7 ימים מהחיסון המוגדרת כמחלה המלווה בשינויי הכרה, פרכוסים כללים או פוקליים שנמשכים מספר שעות ללא החלמה מלאה תוך 24 שעות. 
במקרים אלו מומלץ להמשיך בסדרה עם DT בלבד.  

אמצעי זהירות 
ישנן תגובות שהן בתחום האפור, כלומר מצבים שאמנם אינם מהווים הוראת נגד למתן החיסון אך מחייבים לשקול היטב ובזהירות את המשך מתן החיסון בשעלת והם כוללים: 
1. בכי ממושך מעל 3 שעות תוך ממתן החיסון אם התופעה אינה קשורה לסיבה מוגדרת. 
2. הופעת פרכוס עם או ללא חום תוך 3 ימים ממתן החיסון. 
3. תגובה היפוטונית תוך 48 שעות ממתן החיסון. 
4. חום מעל 40.5 שלא ממקור אחר תוך 48 שעות ממתן החיסון. 
בד"כ הופעת אחת או יותר מהתגובות הללו מצדיקה את הפסקת החיסון בשעלת, אולם כיון שלא נמצא קשר בין תופעות אלו לנזק קבוע, יש לשקול היטב את מידת הסיכון - תועלת ממתן או אי מתן החיסון בעיקר כשקיימת התפרצות של שעלת בקהילה. 
5.ילדים הסובלים ממחלת רקע נוירולוגית הם בסיכון מוגבר הן להופעת פרכוסים כתגובה למתן החיסון והן להופעת סיבוכים מזיהום בשעלת. גם במקרים אלו יש לשקול היטב את מתן החיסון. 
להלן קווים מנחים למתן החיסון במצבים אלו:
• בנוכחות מחלה נוירולוגית פרוגרסיבית המאופיינת באיחור התפתחותי או ממצאים נוירולוגייםמומלץ שלא לתת את החיסון. 
• לילדים עם היסטוריה אישית או משפחתית של פרכוסים יש סיכון מוגבר לפרכוסים בעקבות מתן DTP/DTaP. ברוב המקרים מדובר בפרכוסי חום שאינם מותירים נזק קבוע, אינם גורמים לאפילפסיה ואינם גורמים להרעה במצב הנוירולוגי הבסיסי. כאשר מדובר בתינוק עם הופעת פרכוסים לאחרונה, מומלץ לדחות את מתן חיסון השעלת עד שאופי המחלה הפרכוסית יתבהר ועד שלילת מחלה נוירולוגית פרוגרסיבית. לעומת זאת כאשר מדובר במחלה פרכוסית נשלטת היטב ניתן לחסן עם DTaP/DTP. מומלץ במקרים אלו לתת אנטיפירטיקה בזמן החיסון וכל 4 שעות ביממה שלאחריו. 
• אין הוראת נגד למתן חיסון בנוכחות סיפור של פרכוסים בחום במועמד לחיסון. 
• היסטוריה משפחתית של פרכוסים,תופעות לוואי לחיסון או מוות בעריסה לאחר מתן תרכיב נגד שעלת אינם מהווים הוראות נגד למתן חיסון שעלת. 
• אין מניעה למתן החיסון לילדים עם בעיה נוירולוגית סטטית כמו Cerebral Palsy . 

להרחבה
קישור לתדריך החיסונים של משרד הבריאות
על המחלה והחיסון לשעלת ב-Pink Book מטעם אתר החיסונים של ה-CDC

למאמרים בנושא החיסון לשעלת

Sealey KL, Harris SR, Fry NK. Et al. Genomic analysis of isolates from the United
unusually fast evolving. J Infect Dis. 2015;212:294-301
 

Gambhir M, Clark TA, Cauchemez S, et al. A Change in Vaccine Efficacy and Duration of Protection Explains Recent Rises in Pertussis Incidence in the United States.PLoS Comput Biol. 2015;11(4):e1004138
 

Klein NP, Bartlett J, Fireman B, Baxter R. Waning Tdap Effectiveness. in Adolescents.Pediatrics. 2016;137:1-9

 

 
 

 
 
צרו אתנו קשר נשמח לעמוד לרשותכם בכל שאלה,
צרו אתנו קשר ונדאג להשיב בהקדם: